右美托咪定在嗜铬细胞瘤切除术中的应用

马骋，钱幸尔，沈晶，黄长顺，卢子会，陈益君

嗜铬细胞瘤（PHEO）为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，其合成并分泌大量的儿茶酚胺，造成剧烈血压波动，发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至发生出血性脑卒中[1]。手术切除肿瘤组织是最有效的治疗方法。麻醉诱导或手术操作挤压肿瘤，造成血压急剧升高；随着肿瘤的切除，儿茶酚胺分泌减少，往往产生顽固性低血压[2]。因此，嗜铬细胞瘤围术期的麻醉管理对患者的生存率及愈后至关重要。右美托咪定作为新型 2受体激动剂具有较好的镇静镇痛作用及抗交感作用[3]。本研究通过对围术期血流动力学，术中出血量，手术时间等指标的观察，比较右美托咪定与传统麻醉方法在嗜铬细胞瘤切除术中的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集嗜铬细胞瘤患者50例，临床功能分级Ⅱ～Ⅲ级，随机分为研究组和对照组。研究组男19例，女6例；年龄25～67岁。肿瘤位于左侧肾13例，右侧肾12例；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。对照组男20例，女5例；年龄29～66岁。肿瘤位于左侧肾12例，右侧肾13例；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。术前 24 h香草扁桃酸（VMA）定量均超正常值，术后病理均为嗜铬细胞瘤。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患方签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 进行术前评估。所有患者术前口服酚苄明30～240 mg/d，共4周；心率超过100次/min者口服盐酸普萘洛尔10～30 mg/d控制心率；每周检查指端微循环图像一次，以血压正常，末梢温暖，体重增加，鼻塞等血流动力学指标和微循环图像恢复正常为充分扩容的标准；术前血压控制为120～130/80～ 90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；红细胞压积调控在0.4左右，术前氢化可的松50～100mg预防肾上腺皮质功能不足。

1.2.2 麻醉诱导 入室后常规心电监护，局部麻醉下超声引导颈内静脉，桡动脉穿刺，接换能器，休息15min后测得血流动力学数据。研究组于麻醉诱导前30min靶控输注右美托咪定，4 g/ml，对照组泵注等容量0.9%氯化钠注射液。两组均采取全身麻醉，咪唑安定0.1～0.15mg/kg，舒芬太尼0.1～0.15 g/kg，异丙酚1.5～2.5 mg/kg，爱可松0.5～1mg/kg麻醉诱导，气管插管后，给予异丙酚4～12mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.5～2 g·kg－1·min－1，阿曲库铵5 ～10 g·kg－1·min－1麻醉维持。

1.2.3 手术方法 取健侧卧位，腰桥抬高腰部，取3个手术切口，分别位于腋中线髂嵴上一横指，腋前线肋弓下，髂嵴上2 cm。各自置入腹腔镜，Trocar，操作器械，气腹压力12～15 mmHg，沿腰大肌打开头端肾周筋膜，分离肾上极内侧缘，充分暴露肾上腺。找到并分离肿瘤，使用Hem-o-lok结扎肾上腺中央静脉，切除肿瘤组织，送病理检查。常规引流管引流，逐层缝合伤口。术中血压或心率超过基础值30%，首先加深麻醉，如效果不明显使用血管活性药，首选酚妥拉明1～5 mg静脉注射，或者硝普钠，硝酸甘油；术中血压或心率低于基础值30%，加快输液效果不明显，使用去甲肾上腺素50～100 g静脉注射。

1.3 观察指标 记录两组血压及心率波动率（超过基础值30%），术中出血量，手术时间，术后引流量及引流时间，住院时间及术后并发症发生率。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0软件对资料进行统计学处理。计量资料均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术情况 研究组在血压、心率波动率、术中出血量及手术时间差异均有统计学意义（2=7.018， =5.071、9.821，均＜0.05）。见表1。

2.2 术后指标 两组术后引流量、引流时间及住院时间差异均有统计学意义（=2.085、4.008、5.305，均＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症率 研究组出现 2例切口感染，对照组出现3例肾窝血肿。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.222＞ 0.05）。

3 讨论

嗜铬细胞瘤是主要发生在肾上腺髓质的肿瘤，大部分为良性，但自身释放的儿茶酚胺造成患者血压、血糖剧烈波动及多种器官功能和代谢紊乱[4]。大多数嗜铬细胞瘤分泌去甲肾上腺素作用于 1受体引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，造成儿茶酚胺心肌病[5]。嗜铬细胞瘤切除术围术期管理在不同手术阶段有着完全不同处理方式：肿瘤切除前，麻醉诱导，CO2气腹，手术操作挤压肿瘤，导致儿茶酚胺过度释放，血压剧烈升高，心动过速，加深麻醉，降低血压是关键；肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌减少，血液中浓度急剧减少，使原来处于收缩状态的血管突然扩张，致使血管床容积与血容量之间比例严重失调，加之心脏功能减弱，顽固性低血压的处理是被放在首位的[6]。传统嗜铬细胞瘤切除术为保持术中血流动力学平稳，术前采用急性高容量血液稀释：加深麻醉，复合硬膜外麻醉，降压药的使用。但是上述方法均有其副作用和限制性[7-8]。

右美托咪定作为新型高选择性 2受体激动剂，通过蓝斑核产生镇静-催眠，抗焦虑作用；通过脊髓和脊髓上行、及外周的 2AAR和 2CAR参与镇痛；通过激动 2肾上腺素能受体和下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，产生抗交感作用[9]，血压下降，心率减慢。基于右美托咪定具有镇痛，降压，减慢心率的作用是嗜铬细胞瘤围术期麻醉管理的三大关键点。

本研究结果显示研究组术中血流动力学较对照组更为稳定，这与右美托咪定的抗交感作用、降低反应性儿茶酚胺水平有直接关系。由于术中血流动力学的平稳，手术操作引起的出血大大减少，手术时间相应减少，术中麻醉药物和血管活性药使用的减少，术后恢复加快，术后引流量和引流时间的减少，最终导致住院时间的缩短。当然，保持围术期血流动力学稳定的右美托咪定最佳剂量，以及其具体通过何种途径产生这种机制等问题，还需今后进一步的研究。

表1 两组一般手术情况

表2 术后指标比较

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