后路经皮内固定联合伤椎植骨术在中老年胸腰椎爆裂骨折中的应用

朱科军，楼超，刘飞俊，俞伟杨，何登伟

中老年胸腰椎爆裂性骨折是临床常见病。对于无神经损伤的中老年胸腰椎爆裂性骨折，目前临床上一般采用后路短节段椎弓根螺钉置入复位内固定术，但此方法存在术后易出现内固定松动、椎体高度再丢失等情况，给患者生活质量造成一定的影响。为更好地避免上述并发症的发生，浙江省丽水市中心医院在2012年10月至2014年6月期间，采用后路经皮内固定联合伤椎植骨术治疗中老年胸腰椎爆裂骨折48例，取得良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）行X线片、CT或MRI证实为单节段胸腰段骨折；（2）神经功能Frankel分级均为E级；（3）AO分型均为A3型胸腰椎骨折；（4）载荷分享评分（LSC）≤6分；（5）CT显示椎管内占位＜1/4；（6）年龄≥40岁，且≤65岁；（7）骨折愈合后经原切口微创拆除内固定；（8）随访资料完善，且随访时间＞1.5年以上。

1.2 一般资料 本研究共纳入 48例，其中男31例，女17例；年龄47～64岁，平均（56.7±9.2）岁。诊断均为胸腰椎爆裂骨折，骨密度未达到骨质疏松诊断标准。致伤原因：坠落伤15例，交通伤28例，压砸伤5例；损伤节段：T115例，T1216例，L121例，L26例，爆裂椎体高度丢失38%～65%，后凸Cobb角20.3°～38.6°；腰背疼痛VAS评分6～10分。内固定采用国产科惠 Can-Help脊柱内固定系统，伤椎内植骨采用国产科惠椎体成形穿刺针经椎弓根穿刺建立植骨通道，应用强生 -磷酸三钙人工骨植骨。

1.3 方法 患者全身麻醉，取俯卧位，术前先用特制金属网格架定位，在体表标记伤椎椎弓根及相邻上下节段的椎弓根在体表皮肤的投影位置。然后常规消毒，铺无菌单，在伤椎上下节段椎弓根投影处行2.0 cm切口，切开皮肤及皮下深筋膜组织，用食指伸入切口触摸到椎弓根起始部的骨嵴，利用自制钉道拉勾牵开软组织，用长柄电刀止血并进一步清理，仔细确认解剖标记，即可按直视下的操作程序置入椎弓根螺钉，并将纵向连接杆预弯后通过两钉之间的皮肤肌肉下的隧道连接，撑开复位后拧紧四枚螺钉尾帽。C型臂X线机透视检查椎弓根螺钉位置及伤椎复位情况，逐层缝合，皮内缝合关闭各切口，不放置引流；行伤椎椎体内植骨时，在伤椎椎弓根外侧避开纵连接棒，采用较大的内倾角，用直径4.0mm套管针穿刺进入伤椎椎体前中1/2；在C型臂 X线机透视下用推杆经穿刺针向伤椎逐次推入足量的颗粒状人工骨；术毕拔出穿刺针，敷料外敷；术后卧床休息1周，1周后佩戴胸腰椎支具下床活动。

1.4 观察指标 观察手术时间、术中出血量等围术期临床指标；比较手术前后伤椎后凸Cobb角、伤椎椎体高度、视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）量表。

1.5 统计方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标注差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 术前及术后各随访点VAS、ODI评分比较 分

表2 术前及术后伤椎高度百分率、Cobb角比较

所有患者均成功完成手术，随访18～26个月，平均22个月。手术时间1.0～1.5h，平均1.3h；术中出血量50ml～160 ml，平均110 ml。随访期间未发现椎弓钉松动、断裂。患者术后各随访点VAS评分、ODI指数较术前差异均有统计学意义（≥3.45，均P＜ 0.05）；术后 1周、3个月、1年及末次随访伤椎高度百分率、Cobb角较术前差异均有统计学意义（5.42，均＜0.05），且术后各随访点伤椎高度百分率及Cobb角变化差异均无统计学意义（≤0.47，均＞ 0.05）；拆除内固定后 6个月复查伤椎椎体高度、Cobb角，较末次随访差异均无统计学意义（=0.35、0.73，均＞ 0.05）。见表1～ 2。

3 讨论

后路切开短节段椎弓根螺钉系统复位内固定术是临床上治疗胸腰椎爆裂骨折传统的手术方式，可使骨折复位，椎体高度恢复，缓解脊髓压迫状况，而且能最大限度地保留脊柱运动节段[1]。但因为胸腰段骨折的椎体内存在松质骨压缩，压缩的骨小梁不能恢复原来的间隙，造成椎体内留下空隙，形成所谓的“蛋壳样椎体”[2]，而正常脊柱的前、中柱承载了80%～90%的负荷，仅10%～20%的负荷通过后柱，所以在骨折愈合过程中也常常因为前中柱“空虚”等问题，远期易出现断钉、断棒、退钉及矫正度的丢失，甚至出现后凸畸形[3-4]。而且传统的后路手术需要广泛剥离和长时间牵拉脊柱两旁的肌肉、肌筋膜和韧带，容易引起肌肉缺血坏死和纤维化，导致术后出现长期腰背部僵硬与疼痛，降低手术疗效[5]。

基于后路切开椎弓根螺钉内固定术创伤相对较大，以及微创器械和技术的快速发展，越来越多的学者开始常规应用后路经皮短节段椎弓根螺钉复位内固定来治疗胸腰椎骨折，不但能取得与开放手术同样的效果，同时还具有肌肉组织损伤少、创伤小、出血少、住院时间短及恢复快的优点。但仍避免不了伤椎复位后形成所谓的“蛋壳样“椎体[2]，仍有较高的内固定失败率。因此很多学者认为在内固定复位纠正脊柱力线、恢复伤椎高度后，有必要进行前中柱的强化。何登伟[6]等开始尝试应用内固定结合PKP组治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折，并取得良好的疗效，但由于椎体成形术中植入的骨水泥在体内无法降解，不能与活骨组织生物连接，固化时发热等缺点，使得骨水泥的应用存在一定局限性[7]，并不被推荐应用于年龄＜65岁、无骨质疏松的胸腰椎爆裂骨折。而取自体骨植骨存在增加二次创伤，取骨区并发症及骨量有限等缺点[8-9]。

本文采用经椎弓根椎体内植入强生 -磷酸三钙人工骨，并未明显增加手术时间及手术出血量，随访过程中伤椎均得到骨性愈合，伤椎高度及Cobb角无论是在随访过程中，还是在内固定拆除术后均维持良好，说明此手术方案很好地重建了伤椎的前、中柱力学结构，避免了应用骨水泥或自体骨的缺点，为骨折愈合提供了良好的基础，有效避免了内固定松动、断裂等并发症的发生。去除内固定后，基于伤椎骨性愈合，阻止了椎体高度再次丢失及再骨折的发生。

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