PR间期延长与二尖瓣舒张期反流的关系探讨

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二尖瓣舒张期反流(diastolic mitral regurgitation，DMR)是指左室舒张末压高于左房压，使得二尖瓣发生缓慢的漂浮，在舒张期提前关闭。由于压力阶差的作用出现舒张期二尖瓣关闭不全，发生左心室向左心房的反流。有研究显示，PR间期过度延长可导致DMR[1-2]。也有研究结果显示，心肌梗死后植入起搏器的心力衰竭病人PR间期“过度延长”将发生DMR，但何为“过度延长”，PR间期的具体数值未做出阐释[3-7]。为此本研究选择1例无心肌梗死病史、射血分数正常、未植入起搏器的窄QRS波群的Ⅲ度房室阻滞病人，用超声心动图结合同步心电图分析其PR间期与DMR持续时间的关系，以期找到发生DMR时的PR间期切点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 病人，女性，76岁，被诊为Ⅲ度房室阻滞10年，无心肌梗死病史。心电图：窦性心律(PⅠ、Ⅱ向上，P aVR向下，频率约100次/min)，心室率33次/min，呈室上性图形，QRS波群时限110 ms。心电图结果见图1。

1.2 检测方法 采用阿洛卡α10 彩色超声心动图机，常规检测超声心电图各参数。结束后于心尖四腔切面进行探查，同步记录心电图，测量PR间期与DMR持续时间。详见图2。

图1 病人常规心电图

图2 病人超声心电图检查图

1.3 资料收集与观察指标 DMR持续时间：在M型超声血流图中，测得A峰结束后至QRS波群起点之间DMR的持续时间。由一位超声科副主任医师分4次操作，共记录79个心动周期。PR间期：测量P波起始到QRS波群起始点为PR间期，同步记录导联为标准肢体Ⅱ导联。

2 结 果

2.1 发生DMR时PR间期值 在选取的79个心动周期中，PR间期132 ms～643 ms(337.65 ms±140.10 ms)；发生反流61次(77.22%)，反流持续时间0 ms～439 ms(135.81 ms±139.93 ms)。详见表1。

表1 发生DMR时PR间期值 ms

2.2 PR间期与DMR持续时间关系 220 ms以下未见反流，220 ms～250 ms偶有反流，≥250 ms均有反流，且反流持续时间均数基本有随PR间期逐步升高的趋势。Pearson检验二者存在相关性(r=0.99，P=0.00)。单因素线性回归方程结果为：反流时间=PR间期×0.99-197.45 (R Square=0.98，Adjusted R Square=0.98)。PR间期是反流的重要决定因素，用于推算反流时间，即PR间期每增加0.99 ms，反流持续时间值将增加约1 ms。详见表2。

表2 PR间期与DMR持续时间关系

2.3 ROC曲线分析 220 ms～249 ms时间组偶有反流，228 ms可有反流，而240 ms也可无反流。因此，没有发现明确的预测反流的PR间期临界点，采用ROC曲线分析显示：可以把243 ms作为临界点，其敏感度89%，特异度100%，曲线下面积0.985，P=0.000，95%CI[0.965，1.005]。提示PR间期用于判断有无反流有一定临床意义。

3 讨 论

随着起搏器治疗适应证的逐渐扩大，越来越多的PR间期延长病人因肺静脉回流受阻、加重肺淤血而出现心功能不全须接受植入起搏器治疗[3 ]。但多长的PR间期更适应病人的实际需要，是否有一个估测公式，心电图是否可以辅助超声心动图评价最佳PR间期，尚未阐明。本研究结果显示，PR间期220 ms以下未见反流，220 ms～249 ms偶有反流，≥250 ms均有反流，且反流持续时间均数基本有随PR间期逐步升高的趋势。采用ROC曲线分析显示：可将243 ms作为临界点。可以利用单因素线性回归方程所得公式推算反流时间：反流时间=PR间期×0.99-197.45，用来估测发生反流的PR间期。本例病人存在Ⅲ度房室传导阻滞，其QRS时限正常范围内无室内阻滞，用来观察PR间期与DMR的关系非常适合。不同PR间期可在研究时间段内反复出现，并且可出现临床超长PR间期，本例病人最长PR间期达 643 ms，已达到理论最长PR间期，即使是在大样本调查中也很罕见。

据报道PR间期>350 ms多发生DMR，本研究发现250 ms以上均发生了反流，PR间期用于判断有无反流有统计学意义[1]。本研究虽属于个例，但其多样的PR间期能够反映PR间期与二尖瓣反流的关系，具有一定的代表性。PR间期243 ms可以作为诊断DMR的临床界点。但尚需大样本的研究来证实。

参考文献：

[1] 郭继鸿.PR 间期过度延长综合征[J].临床心电学杂志,2002,3(11):186-188.

[2] 张绍昌,陶巨蔚,钱建芬,等.舒张期二尖瓣返流的超声心动图表现[J].上海医学影像杂志,2000,9(4):243-244.

[3] 杨松娜,郭继鸿.PR间期与二尖瓣返流和左心室充盈的关系[J].临床内科杂志,2004,21(3):165-167.

[4] 张冬荣,王冬梅,臧红云,等.不同房室间期对永久起搏器患者心功能及生活质量的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(6):556.

[5] 尹翠芬,雷芸,丁云川,等.较长Ⅰ度房室阻滞转入心脏永久起搏器一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(4):260.

[6] 张爱伦,汤宝鹏,汪师贞,等.生理性双腔起搏时最佳AV间期选择与心功能关系的探讨[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2000,14(4):242-244.

[7] 魏子秀,孙晓斐,丛培玲,等.双腔起搏器置入患者最佳房室延迟不同设置方法的临床研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(4):273-276.