443例高血压病中医证型与靶器官损害的关系探讨

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高血压病是临床常见病，是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死等疾病的重要危险因素，我国约30%的成年人患有高血压，50%～75%的脑卒中及40%～50%的心肌梗死与血压升高有密切关系，高血压是冠心病与脑卒中的独立危险因素。调查显示每年因血压升高导致的过早死亡人数高达200万人，直接医疗费用每年至少花费366亿元。我国是世界上高血压病危害较严重的国家之一[1-4]。

1 资料与方法

1.1 病例来源 按照纳入标准选取2012年—2016年就诊于上海曙光医院、上海市第七人民医院、六安市中医院的443例原发性高血压病病人。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国高血压防治指南》(2010年修订版)的诊断及分类标准[4]：18岁以上成年人在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。病人既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，但是也诊断为高血压。

1.2.2 中医辨证标准 严格按照2007年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》及各版中医学教材对眩晕、头痛辨证的相关论述，并结合本课题组前期研究。将本研究中医辨证分为肝阳上亢证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、痰湿壅盛证、阳气虚衰证[5-9]。详见表1。

表1 中医辨证诊断标准

1.3 病例纳入标准及排除标准 纳入标准：病人年龄18岁～85岁，满足高血压的诊断标准并自愿完成中医症状和完整的信息收集。排除标准：病人年龄<18岁或>85岁者；高血压病不是第一诊断者；继发性高血压病病人；合并明确的可影响血压的疾病，如重度贫血、甲状腺功能亢进、心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等；病人不愿配合或不能配合完成中医证候及相关病史资料的采集；近期正在接受中药治疗的病人；单纯符合中医证型而西医诊断非原发性高血压病人。

1.4 研究方法 根据中医症状、舌苔、脉象，由两位主治及高级职称中医师分别、独立地对病人进行辨证分型，取辨证结论一致者为该病人中医证型；对存在异议的辨证由第3位副主任及以上中医师进行辨证。建立数据库采集病人近期生化指标、辅助检查。

1.5 观察指标

1.5.1 一般资料 包括年龄、性别、家族史等情况。

1.5.2 中医症状及舌、脉象 以采集病人信息时的中医症状及舌脉为准。

1.5.3 主要观察指标 颈动脉硬化：颈动脉内膜中层厚度(IMT)；M型超声心动图：左室后壁厚度(LVPWd)、室间隔厚度(IVSd)、左室舒张末期内径(LVIDd)、左室收缩末期内径(LVIDs)、射血分数(EF)；24 h尿蛋白定量；血清肌酐(Cr)；尿酸(UA)；24 h动态血压：24 h收缩压(SBP)、24 h舒张压(DBP)、24 h平均血压(24 hMBP)。均由3所医院专人检测，并由1名以上高级职称人员审核。由于存在随访缺失，故各检测指标以实测例数为准。

2 结 果

2.1 高血压病人不同中医证型分布规律及一般资料比较 443例入选病人中，各证型所占比例由高到低依次为：肝肾阴虚>气阴两虚>阳气虚衰>痰湿壅盛>肝阳上亢。各证型之间年龄差异有统计学意义(P<0.05)，性别比例、家族史、病程差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 高血压不同中医证型病人一般资料比较

2.2 高血压各证型组血压、心率比较 经单因素方差分析，组间比较采用LSD法，结果显示，痰湿壅盛证24 hDBP、24 hMBP高于肝肾阴虚证，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各证型之间差异无统计学意义(P>0.05)；与气阴两虚证比较，肝肾阴虚证、阳气虚衰证平均心率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

证型n24 hSBPmmHg24 hDBPmmHg24 hMBPmmHg心率次/min肝肾阴虚47128.91±16.3573.07±11.5195.45±18.08 71±112)肝阳上亢21125.65±11.9478.25±8.5598.21±10.24 74±8气阴两虚27131.91±19.1577.35±11.88101.56±15.56 77±17痰湿壅盛23134.91±15.3381.22±9.431)105.31±11.981) 75±10阳气虚衰33131.43±27.2575.64±16.79103.43±14.34 70±92)F值 0.836 2.104 1.682 1.974P 0.488 0.085 0.159 0.142 与肝肾阴虚证比较,1)P<0.05;与气阴两虚证比较,2)P<0.05。

2.3 高血压各证型组靶器官损害的比较

2.3.1 各证型组颈动脉IMT比较 经单因素方差分析，组间两两比较使用LSD法，各中医证型IMT比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.3.2 各证型组M型超声心动图各参数比较 经单因素方差分析，组间比较采用LSD法，结果显示，与肝肾阴虚证相比，气阴两虚证IVSd较大，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各参数各证型之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

组别nIVSdmmLVPWdmmLVIDdmmLVIDsmmEF%肝肾阴虚118 9.1±1.48.9±1.048.4±5.430.1±5.165±11肝阳上亢419.4±1.69.3±1.548.4±6.730.2±3.567±9气阴两虚539.8±2.21)9.4±1.748.6±4.530.2±3.968±7痰湿壅盛439.6±2.79.6±2.549.0±7.030.8±7.567±8阳气虚衰599.3±1.99.0±1.348.3±6.431.1±6.965±10F值3.4731.9300.0950.3810.686P0.0290.1100.9800.8200.600 与肝肾阴虚证比较,1)P<0.05。

2.3.3 各证型组肾功能损害情况比较 经单因素方差分析，组间比较采用LSD法，结果显示，各证型之间肌酐、尿酸、24 h尿蛋白定量差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

证型nCrμmol/LUAμmol/L24 h尿蛋白定量g肝肾阴虚13885.78±71.64349.1±110.40.23±0.32肝阳上亢4974.19±26.00364.9±101.20.56±0.85气阴两虚6878.05±46.67354.5±91.70.07±0.05痰湿壅盛5974.46±40.25347.6±96.80.26±0.44阳气虚衰6780.29±53.65355.2±98.70.37±0.50F值0.7210.2691.105P0.5780.8980.366

3 讨 论

先天禀赋不足、后天饮食失节加之周围环境影响而致肾阴亏虚。肾属水，肝属木，水不涵木从而引起肝阳亢争于上，肝肾阴亏于下，肾为发病之本，肝为发病之标。子病及母、母病及子相互影响，这是高血压肝肾亏虚证的主要病机[10-11]。本研究结果显示，443例高血压病人中，肝肾阴虚证所占比例最高，约占35.44%。这主要与肝肾阴虚病机相符合，久病肾阴虚损，水不涵木，肝失滋养而致肝肾阴虚。本研究还发现阳气虚衰证病人所占比例较高，且这一类型病人年龄较大、病程较长，过度消耗脏腑之精，但是后天精气补给不足以弥补过度的耗损，导致阳气虚衰[12-13]。此证型的相关研究及报道较为少见，也是今后开展高血压中医防治研究工作的重点。本研究中肝阳上亢病人所占比例最少，在临床病例收集中也发现此类病人较易合并兼证。素体阳盛，肝阴不足，上实下虚，肝阴阳失调，加之气、瘀、痰、火作用而发病。此类型病人大多为年轻人，这可能与该部分病人长期工作、生活压力增高有关。

高血压是一种常见病，与冠心病、心肌梗死、脑卒中等疾病密切相关，是心脑血管疾病重要的独立危险因素。近年来高血压的发病率逐年上升，其防治工作日益受到重视。本研究发现痰湿壅盛型病人血压最高。靶器官损害情况显示肝肾阴虚证颈动脉硬化程度最严重，痰湿壅盛证病人左心室肥厚程度较重，肝肾阴虚证病人血清肌酐值最高，肝阳上亢证24 h尿蛋白定量最多。本研究提示在高血压的防治中根据证型情况对心、脑、肾等靶器官损害情况进行评估、保护。中医在治疗高血压病、防治高血压并发症方面已积累了一些经验，但是仍然有一些不尽如人意的方面。目前中医药治疗高血压以及靶器官保护有大量临床研究和动物实验报道，研究均表明中医药可减轻、防止或逆转高血压心、脑、肾血管等器官受损，特别在改善临床症状、提高病人生存质量方面疗效更加显著。但目前大部分研究缺乏循证医学证据，远期疗效尚待确定，中医药治疗靶器官损害的相关机制也有待进一步阐明。

参考文献：

[1] 刘德平.2013版欧洲高血压指南解读[J].中国心血管杂志,2013,18(4):241-244.

[2] 郑刚.2015年最新发表的高血压相关指南及研究进展解读[J].医药专论,2016,37(11):721-724.

[3] Gu D,He J,Coxson PG,et al.The cost-effectiveness of lowcost essential antihypertensive medicines for hypertension control in China:a modelling study[J].Plos Med,2015,12(8):e1001860.

[4] 刘力生.中国高血压防治指南2010年修订版[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

[5] 宋磊,鲁成,王肖龙,等.高血压病中医证型与心血管危险因素的相关性研究[J].中国中医急症,2014,23(7):1224-1225;1230.

[6] 宋磊,刘永明,鲁成,等.高血压证型与动态血压相关性研究[J].四川中医,2015,23(1):61-65.

[7] 中华人民共和国卫生部.中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则(摘编之一)[J]．中医药临床杂志,2007,19(2):118-119.

[8] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:297-304.

[9] 陈湘君.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2004:393-401.

[10] 邓世周,王兵,耿黎明,等.中医分型治疗高血压病200例疗效分析[J].海军医学杂志,2000,21(2):159-161.

[11] 鲁成,李岩松,刘永明.中西医结合防治肾性高血压的研究进展[J].中国医药导报,2016,13(23):42-44;61.

[12] 吴琼,邵春林,刘永明,等.四逆汤加减治疗阳虚型原发性高血压的临床研究[J].辽宁中医杂志,2013,40(12):2480-2482.

[13] 吴琼,刘永明,高俊杰,等.四逆汤加减联合西药对阳虚型高血压病患者血压变异性的影响[J].中医杂志,2015,56(17):1483-1486.