肝阴虚证证候特点及辨证用药规律的文献研究

2020-11-20贾岚王蕾蕾孟靓

世界中医药 2020年18期

贾岚王蕾蕾孟靓

摘要目的：为进一步深入研究和探讨肝阴虚证候的本质，本文分析和整理肝阴虚证的病因病机、证候表征、证候属性疾病及遣方选药的规律。方法：运用检索文献并进行频数统计的方法，检索查阅1960年9月1日至2019年1月10日中国知网中医临床研究文献。结果：肝阴虚证的病因病机为肝失疏泄，气机郁滞，化火伤阴，阴液亏虚，失于濡养;证候辨证要点主要为脉弦细数，舌红少津，头晕目眩，五心烦热，口咽干燥，两目干涩;证候临床属性疾病有肝炎、肝硬化、肝纤维化、肝癌;临床上治疗肝阴虚证使用处方主要为一贯煎、补肝汤、四物汤、芍药甘草汤，临床高频使用中药为生地黄、白芍、枸杞、当归、麦冬。结论：本文对于肝阴虚证的证候特点以及辨证用药规律做出系统的总结与归纳，将有关肝阴虚证的论述联系起来，形成统一的整体，为揭示肝阴虚证的本质与临床上形成较为成熟的肝阴虚证治疗方案提供参考。

关键词肝阴虚证;病因病机;证候表征;证候属性疾病;遣方选药;证候特点;临床用药;文献综述

Abstract Objective：In order to further study and explore the nature of syndromes of liver-yin deficiency，this paper analyzes and sorts out the etiology，pathogenesis manifestations of syndromes，syndrome attribute diseases，and the law of drug and prescription of liver-yin deficiency.Methods：The literature were retrieved and frequency statistics were used to retrieve and review the Chinese Medicine Clinical Research Literature in CNKI from 1960 to 2019.Results：The etiology and pathogenesis of liver-yin deficiency syndrome were liver loss and dredging，qi stagnation，transforming into fire and damaging yin，deficiency of yin fluid，loss of maintenance; the main points of syndrome differentiation were the pulse string count，red tongue，little fluid，dizziness，five upsets，dry mouth，tongue，and eyes.Syndromes of clinical nature include hepatitis，cirrhosis，liver fibrosis，and liver cancer; The clinically used prescriptions for the treatment of liver-yin deficiency syndrome were mainly Yiguan Decoction，Bugan Decoction，Siwu Decoction，and Shaoyao Gancao Decoction.The high-frequency clinical use of Chinese medicines were Radix Rehmanniae，Radix Paeoniae Alba，Lyeium Chinense，Angelica Sinensis，Ophiopogon Japonicus.Conclusion：This paper systematically summarizes the characteristics of the syndromes of liver-yin deficiency syndromes and the rules of dialectical medication，and links the discussions on the syndromes of liver-yin deficiency syndromes to form a unified whole.It also provides a reference for revealing the essence of liver-yin deficiency syndrome and the clinically developed more mature treatment scheme for liver-yin deficiency syndrome.

Keywords Liver deficiency syndrome; Etiology and pathogenesis; Syndrome manifestation; Syndrome attribute disease; Prescriptions and Drug; Syndrome characteristics; Clinical medication; Literature review

中圖分类号：R256.49文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.007

肝阴虚证是中医典型证候之一。肝阴，指肝的营血和阴液;虚，亏虚，损耗，肝的营血、阴液被损耗，导致肝脏的营血、阴液不能很好的滋养本脏，所以会出现一些相应的临床证状：形体消瘦、视物昏花、胁肋隐痛、口咽干燥、五心烦热等[1-2]。有研究显示，203种疾病在一定阶段都会出现肝阴虚证的临床表现的全部或部分症状，其中常见于肝病、糖尿病、高血压、眼病、围绝经期综合征等疾病[3]。根据异病同治的理论，当疾病的某一阶段出现了肝阴虚证，只要按照肝阴虚证的进行诊治即可获得疗效。本文以现代临床研究文献为依据，对肝阴虚证的病因病机、证候特点、治疗方药进行系统的梳理，以期形成较为成熟的肝阴虚证的诊疗方案，为科学的阐明肝阴虚证本质，为更好的指导临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源中国期刊全文数据库（CNKI）1960年9月1日至2019年1月10日。

1.2 检索策略以主题“肝阴虚”进行系统检索，排除会议论文及其他文献。

1.3 纳入标准 1）1960年9月1日至2019年1月10日有关肝阴虚证的研究文献;2）文献主题有“肝阴虚”“病因病机”“临床表现”“中药”等。

1.4 排除标准 1）除外综述;2）除外会议论文及其他文献;3）除外重复发表文献。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立依据检索策略，初检获得文献703篇，经过阅读文献题目及摘要，排除会议论文36篇及其他文献64篇。初筛纳入文献603篇，下载阅读全文后排除211篇，其中包括有关其他证候文献63篇，肝阴虚证定义未明确文献19篇，有关疾病临床治疗文献16篇，调查类文献5篇，食品保健类文献3篇，综述文献3篇，重复发表文献3篇，其他文献99篇。

1.5.2 数据库的规范严格按照纳入标准筛选后，最终纳入文献392篇，其中与病因病机相关文献10篇，证候表征相关文献69篇，证候属性疾病相关文献267篇，临床用药相关文献76篇。

1.6 数据统计按照纳入标准，通过仔细阅读纳入的392篇文献后分类并进行频次频率统计。

2 结果

2.1 肝阴虚证病因病机本次研究最终纳入文献392篇，其中与肝阴虚证病因病机相关文献共10篇，其中3篇文献认为其病因病机是肝主疏泄功能异常;3篇文献认为是肝郁化火，阴虚内热，耗伤肝阴;3篇文献认为是肾阴肾精的亏虚造成肝阴的不足;3篇文献认为阴血同源，血虚引起肝阴虚证;1篇文献认为是饮食饥饱失常、房室不节、突然或长期持久的精神刺激造成。

2.2 肝阴虚证证候表征本次研究最终纳入文献392篇，其中与肝阴虚证证候表征相关文献共69篇，共涉及证候表征36种，总频数517次。其中出现频数≥25次，频率≥5.2%有脉弦细数、舌红少津、头晕目眩、口咽干燥、两目干涩、肋部隐痛、失眠多梦，整理肝阴虚证频数大于12的证候表征汇总。见表1。

2.3 肝阴虚证证候属性的疾病本次研究最终纳入文献392篇，其中与具有肝阴虚证及相关证候属性疾病相关文献共267篇，共涉及临床疾病69种，总频次267。其中出现频数≥10，频率≥4.5%有肝炎、高血压、糖尿病、甲亢、肝硬化、肝纤维化、失眠，整理肝阴虚证频数大于2的具有肝阴虚证及相关证候属性疾病汇总。见表2。

2.4 肝阴虚证遣方选药的规律本次研究最终纳入文献392篇，其中与肝阴虚证遣方选药相关文献共78篇，共涉及处方35种，总频数78;共涉及中药118味，总频数569。治疗肝阴虚证涉及到的处方中出现频数≥4，频率≥5.0%有一贯煎、补肝汤、四物汤、芍药甘草汤，整理治疗肝阴虚证频数大于1的处方汇总表如表3;治疗肝阴虚证涉及到的中药中出现频数≥30，频率≥5.0%有生地黄、白芍、枸杞、当归，整理治疗肝阴虚证频数大于9的中药汇总。见表4。

3 讨论

关于肝阴虚证的病因病机，张会芹等[4]认为肝主疏泄，主情志，喜条达，恶抑郁，其病因病机多与七情有关。卢跃卿等[5]认为肝失濡润，肝之疏泄功能减退，气之升发不足，而造成肝阴虚证。石林阶等[2，6]则认为肝阴虚证的病因是多方面的，但主要与摄生、饮食、情志等因素及脏腑的互相影响相关;其还认为素体阴虚、精血衰耗，或里有郁热、烦劳动火均可耗损肝阴;或肾阴素亏、不能养肝、水不涵木等。高广明等[7]认为肝阴虚证病机主要为阴虚内热，阴虚阳亢而致阴虚化风，最后致阴阳两虚。总结相关文献，可知肝的营血和阴液能滋养本脏，涵敛肝阳且肝主疏泄，一旦肝之营血、阴液被劫或肝之疏泄功能失常，就会发生肝系的病理变化，导致肝阴虚证。肝阴虚证的病机则是由于肝失疏泄，气机郁滞，化火伤阴，阴液亏虚，失于濡养[8]。

肝阴虚证证候表征出现频次由高到低有脉弦细数，舌红少津，五心烦热，头晕目眩，口咽干燥，两目干涩，胁肋隐痛等等。肝阴虚证中肝疏泄失常，气郁不利，阴虚内热则脉弦细数，舌红少津，脉象舌象在肝阴虚证的表征中占有重要位置，是肝阴虚证在外部的表征;肝阴虚，阴虚阳亢则头晕，阴血同源，阴血不足，目失所养则目眩;阴虚内热，逼迫津液外出，故五心烦热，潮热盗汗;肝阴不足，津液亏虚，故口咽干燥;五脏六腑之精皆上行于目，肝开窍于目，目得血乃能视，肝阴不足则两目干涩、视物模糊;肝主筋，肝阴虚则致瘀，故胁肋隐痛;阴血不足、阴虚火旺则失眠多梦;肝肾同源，肾开窍于耳，精血亏虚，耳窍失养则耳聋耳鸣;肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失养则肢体麻木、腰膝酸软;津液亏虚，传导失常则大便干结;肝主疏泄情志，肝失疏泄，肝气郁而造成情绪易激动，主要为烦躁易怒。

《中医诊断学》中肝阴虚证的证候表征为头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐作痛，面部烘热或两颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔乏津，脉弦细数，以头晕、目涩、胁痛等与虚热症状共见为辨证的主要依据。通过文献分析，现代中医临床对肝阴虚证的证候表征的认识基本与国家的诊断标准相一致的，为我们临床辨识肝阴虚证病位、病因、病性、病势的属性表征提供了理论和实践的依据。

临床具有肝阴虚证及相关证候属性的疾病频次由高到低有肝炎、高血压、糖尿病、甲亢、肝硬化、肝纤维化、失眠等等。将上表中所涉疾病证候属性分类，可分为5种，其中属肝肾阴虚证的疾病10种，属肝阴虚证的疾病7种，属心肝阴虚证的疾病2种，证候属性属阴虚阳亢证的疾病2种，证候属性属阴虚火旺證的疾病1种。肝阴虚证主要是肝的阴血、津液被劫或被损而导致的病证，故临床上与肝阴虚证相关的疾病主要为肝炎。

《千金要方》指出：“夫五脏六腑者，内应骨髓，外合皮毛肤肉”，五脏的功能失调与疾病的发生发展密切相关[9]。在疾病的诊疗过程中，不仅病与病之间需要相互鉴别，每个证型之间亦如此[10]。崔丽安等[11-12]研究发现，慢性肝炎患者肝之气机疏泄失职，出现疲劳乏力、脉虚细数等临床表现。易少凌等[13]研究发现，肝纤维化过程中，阴虚、湿热与血瘀等中医病机共存。杜宏波等[14]调查发现，原发性胆汁性肝硬化患者大体肝肾阴虚，气阴不足，形体偏瘦，面色偏黄，脉弦细偏沉。基于肝肾阴阳平衡失调理论：肝脏生理特征以血为本，以气为用，体阴而用阳，张荣珍[15]认为关于高血压的中医辨证分型多见肝肾阴亏而肝阳不亢的虚证。2型糖尿病可结合兼症、舌脉等进行综合分析，辨为肝肾阴虚、脾肾阳虚和胆胃湿热3种证型，肝病传脾，肝郁脾虚，转输失调，升降失司[16-17]。孙贺营[18]认为脾不能为胃行其津液，脾气散精无权，精微不得正常化生而血糖升高，精微随尿而出则尿糖升高。许仁楚[19]认为甲亢的病理属于阴虚阳亢，以心肝阴虚为本，尤以肝阴虚为最，肝体阴而用阳，喜条达恶抑郁，今阴不足肝失所养，阳气亢盛，肝火内动，上扰心神，肝气横逆，犯胃乘脾，故见心悸失眠，怕热多汗，多食易饥、腹泻等症。甲亢临床治疗中采用中医辨证分证治疗方法提供了极大的施展空间[20]。董湘玉教授[21]认为睡眠是阴阳双方的此消彼长，故失眠的病理机制取决于机体阴阳的盛衰变化。中医学将白内障归入“圆翳内障”范畴，认为该疾病发生同年老体衰、肝肾亏虚、精血不足、气血虚弱不能上荣于目相关[22]。

不管任何部位、疾病，只要出现“肝”脏象系统的“症状或者体征”，都归类为“肝”脏象系统，如高血压本属血液血管系统的病变，但因为高血压病会有脉弦细数、头痛等“肝”脏象系统的症状，所以将其归属于“肝”脏象系统;糖尿病病位胰腺本属“脾”脏象系统，但是因为糖尿病会有口咽干燥、视物模糊的症状出现，将其归属于“肝”脏象系统[23]。

临床上治疗肝阴虚证使用处方频数由高到低为一贯煎、补肝汤、四物汤、芍药甘草汤等等，此外还有大补阴丸也用于治疗肝阴虚证。其中一贯煎是临床使用率最高的方剂[8]。一贯煎由生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子六味中药组成。生地黄、枸杞子为君药，滋水益肾;沙参、麦冬为臣药，清肺益胃;当归为佐，补血活血，乃血中之气药;川楝子为使，疏肝泄热、理气止痛[24]。全方补、清、疏并用，寓疏于补清之中，使补而不腻，疏而不散，是中医治疗肝阴虚证的著名方剂，临床上治疗肝硬化肝阴虚证的代表方，亦可以治疗慢性乙型肝炎肝肾阴虚证[25-27]。范魏伟[28]认为一贯煎还具有减轻炎性反应，抑制肝纤维化，调节机体免疫功能的作用。

临床上治疗肝阴虚证使用中药频数由高到低为生地黄、白芍、枸杞、当归、麦冬等等。肝阴虚证中肝失于濡养，阴液不足，而生地黄清热凉血，并可养阴生津;白芍具有养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳等作用[29]。麦冬可养阴生津。肝阴虚证肝阴亏虚，枸杞可滋补肝肾;肝血同源，肝阴虚证可能由肝血虚证引起，当归可补血活血滋阴。叶天士曾说：“治肝之法无非治用治体”，在临床治疗肝阴虚证时，主要的治疗法则为酸甘养阴，酸敛补肝，治疗药物中以枸杞、白芍、生地黄为主，也可少量选用吴茱萸、桂枝等振奋肝阳[30]。

治疗肝阴虚证的中药材以养阴柔肝，平补肝肾为主;治疗方剂组成的规律一般为：由于肝肾同源，肝阴虚会导致肾阴虚，治疗方剂中以平补肝肾的药为主，同时肝阴虚可能会导致肝火上亢，故辅以滋阴或者清热降火、清虚热的药物，同时肝血同源，肝阴虚可能会导致肝血虚，故可佐以补血活血的药物。

中医学认为在生理常态下，肝脏赖肾水之滋涵、血液之濡润等以维持其阴阳平衡，一旦肾阴不足或血虚日久，必然耗伤肝阴。肝阴虚证证候特点方面，从本次研究结果的肝阴虚证证候表征分布来看，其辨证要点主要为脉弦细数，舌红少津，头晕目眩，五心烦热，口咽干燥，两目干涩，胁肋隐痛。肝阴虚证肝疏泄失常，气机郁滞，化火伤阴而脉弦细数，舌红少津;肝失于濡养，阴液亏虚，而头晕目眩，口咽干燥;阴虚内热，逼迫津液外出，而五心烦热;肝开窍于目，肝经直达颠顶，肝阴亏虚头目失养则两目干涩，视力减退;肝之经脉布胸胁，肝脉失养则胸胁隐痛，说明肝阴虚证证候表征与其病因病机所致症状相符。从本次研究结果具有肝阴虚证证候属性的疾病分布来看，所涉及的临床67种疾病在一定阶段均出现肝阴虚证证候表征的部分症状。肝炎、肝硬化、肝纤维化、肝癌等等，此类疾病均会出现肝区疼痛的症状;高血压病会出现头晕目眩、口干口苦等症状;糖尿病临床会出现口干舌燥的症状;甲状腺亢进在中医学看来属于“肝火”“瘿瘤”等范畴，会出现脉弦细数、舌红少津的症状。其后的失眠、眼病、胃脘痛、眩晕、膝关节骨性关节炎也是如此，说明具有肝阴虚证证候属性的疾病分布与肝阴虚证证候表征分布相吻合，“共同症状”的桥梁作用可以把中医的证与西医疾病联系起来。

肝阴虚证辨证用药规律方面，从本次研究结果的治疗肝阴虚证的处方以及单味药分布来看，一贯煎是治疗肝阴虚证的经典名方，如《柳州医话》中讲，肾阴不足或血虚日久，会耗伤肝阴，一贯煎中生地黄、枸杞子滋养肝肾之阴血，补血养血，使肝木柔和;当归入肝，补血活血。沙参、麦冬益胃，川楝子疏肝解郁，条达气机，以平肝气横逆，使之补中有利，补而不滞[31]。单味药使用高频药物为生地黄、白芍、枸杞、当归、麦冬、沙参。肝阴虚证的病因主要是肾阴不足或血虚日久，肝气阻滞，肝失于濡养致肝阴亏虚。生地黄、枸杞可滋养肝肾，养阴补血，同时生地黄清热生津，治疗肝气郁而化火;白芍入肝经，柔肝敛阴，平肝止痛，同时可养血调经;当归养血补血，同时可通经活络;麦冬、沙参养阴补虚。说明肝阴虚证遣方选药与其病因病机相吻合。

肝阴虚证是肝之阴血、津液被劫或被损而发生的肝系的病理变化的中医证候，其病因病机导致的证候表征主要为脉弦细数，舌红少津，头晕目眩，口咽干燥，两目干涩，胁肋隐痛;在西医疾病中，具有肝阴虚证证候属性的疾病主要有肝病（病毒性肝炎、肝硬化等）、高血压、糖尿病、甲状腺亢进，此类疾病在不同时期均会出现不同程度的肝阴虚证的证候表征。在肝阴虚证辨证用药方面，一贯煎方中君臣佐使均針对其病因病机进行治疗，是治疗肝阴虚证的经典名方，同时生地黄、白芍、枸杞、当归、麦冬、沙参等单味药亦在不同程度上补充肝之阴血、津液来治疗肝阴虚证，是治疗肝阴虚证的高频单味药。

本文通过检索现代文献关于肝阴虚证病因病机、证候表征、证候属性疾病、遣方选药的规律的论述并进行频数统计，对于肝阴虚证的证候特点以及辨证用药规律做出系统的总结与归纳，同时分析中西医文献肝阴虚证的研究成果，将有关肝阴虚证的论述联系起来，形成统一的整体，为揭示肝阴虚证的本质与临床上形成较为成熟的肝阴虚证治疗方案提供参考。

参考文献

[1]简明中医辞典编委会.简明中医辞典[M].北京：人民卫生出版社，1979：443.

[2]石林阶，欧阳取长.肝阴虚证研究概况[J].湖南中医学院学报，1997，17（4）：70-73.

[3]郑绍勇，丁成华，王朝晖.基于肝阴虚证现代文献病证结合研究[J].江西中医药大学学报，2017，29（5）：103-104，124.

[4]张会芹，李浩.基于“肝体阴用阳”论治围绝经期综合征[J].河南中医，2019，39（7）：1042-1044.

[5]卢跃卿，任小巧，刑志强.肝阴虚证侯及治疗探析[J].河南中医药学刊，2001：4-5.

[6]石林阶.肝阴虚证治探讨[J].当代中医师，1991，7（3）：21-22，18.

[7]高广明.肝阴虚的病机变化[N].中国中医药报，2016-01-15（004）.

[8]李慧勇，傅晓晴.浅析肝阴虚之证治[J].吉林中医药，2006，26（12）：6-7.

[9]彭琳，穆玉雪，任北大，等.慢性湿疹的脏腑辨证及传变规律[J].中华中医药杂志，2018，33（8）：3571-3573.

[10]邵彎，闵晓俊.从瘿病探讨临床误诊误治[J].中医研究，2019，32（5）：8-10.

[11]崔丽安，张俊富，邵凤珍.慢性肝炎中医分型与客观化指标关系的探讨[J].山东中医杂志，2006，25（1）：23-26.