改良式间接粘接技术在正畸临床中的应用研究

郭昱成 李沐嘉 董明 周洪 潘峰

在正畸治疗中，托槽及附件的准确定位及粘接是矫治获得成功的前提。托槽定位的偏差，会引发矫治后咬合欠佳、食物嵌塞和牙冠、牙根倾斜等问题。这就需要在矫治过程中通过重新粘接或是调整弓丝等方法来解决，增加了患者的治疗时间和成本［1］。正畸托槽间接粘接技术在1975年由Silverman等［2］学者首先提出。该技术采用口内取模的方式，在模型上准确定位并粘接托槽后，利用转移托盘对托槽进行转移，最终粘接到牙面上。该技术具有定位准确、椅旁时间短、疗效优良等特点［3－5］。近年来，正畸自锁托槽系统因具有低摩擦力、轻力矫治、临床效率高、疗程短以及利于牙周健康，临床应用越来越广泛［6－8］。本文拟将传统间接粘接法加以改良，通过比较MBT托槽与自锁托槽间接粘接后的脱落率，不同操作者熟练掌握间接粘接法前后托槽脱落率，分别采用间接粘接和直接粘接技术治疗拔牙病例后拔牙间隙相邻牙根平行度变化，为改良式间接粘接技术应用于正畸临床提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 病例选择与分组

病例均选自西安交通大学口腔医院正畸科就诊的患者。恒牙期固定矫治患者87例，男性28例，女性59例，年龄12～25岁。该87例患者分别由研究生(正畸医师A)，青年医师(正畸医师B)和进修医师(正畸医师C)实施间接粘接操作，其中6例患者为全口间接粘接，剩余81例患者为半口间接粘接，病例分布如表1所示。将正畸医师A实施间接粘接操作的患者随机分为2组，使用MBT托槽间接粘接27例，使用自锁托槽间接粘接20例。另外选择16例年龄介于12～25岁采用拔牙矫治并且治疗结束的病例评价治疗前后拔牙间隙两侧牙根平行度变化，其中8例患者使用间接粘接技术，8例患者采用直接粘接技术。

表1 不同正畸医师间接粘接病例分布Tab 1 Distribution of indirect bonding cases treated by different orthodontists

1.2 托槽及粘接系统

1.2.1 托槽 MBT金属直丝托槽(3M公司，美国);Damon Q金属自锁托槽(Ormco公司，美国)。

1.2.2 粘接系统 TransbondTM光固化粘接系统、U-nite非混合性自凝粘接剂(3M公司，美国)。

1.3 实验方法

所有病例由3位具备临床经验的医生操作，通过对前期病例粘接效果、操作技术分析，调整改良了传统间接粘接操作技术流程。具体操作流程如下:

(1)技工室操作①获取工作模型，去掉工作模型上的悬突和气泡;②填倒凹。常见倒凹为拔牙间隙和拥挤牙齿之间的缝隙;③在模型上画托槽定位参考线;④光固化粘接托槽。先在模型上涂布分离剂，待分离剂干透后粘接托槽。⑤制作转移托盘(内层涂布软质硅橡胶，外层使用1mm硬质压膜片进行压膜处理);⑥模型泡水20 min后取下转移托盘;⑦托槽背板进行二次光固化，酒精棉球或超声清洗后吹干备用。

(2)临床操作①清水冲洗牙面;②隔湿，气枪彻底干燥牙面;③酸蚀牙面15～30 s;④清水冲洗牙面;⑤气枪彻底干燥牙面;⑥在牙面涂薄层Sondhi快速间接粘接剂中的A组分(3M公司，美国);⑦将Sondhi快速间接粘接剂中的B组分涂于托槽基底部(3M公司，美国);⑧转移托盘准确复位于患者口内，指腹加力3～5 min，直至粘接剂固化;⑨分别去除外层硬质托盘和内层软质硅橡胶托盘，清理牙面上残余的粘接剂。

定点和测量:将曲面断层X线片导入Photoshop 7.0软件，标定拔牙间隙两侧牙齿髓角点、髓室顶中点和髓腔根尖点，以冠根标志点连线作为牙长轴，测量牙长轴间所成锐角，即相邻牙根夹角，以此代表相邻牙根的近远中倾斜角度。上颌牙齿角度分别用△UA1和△UA2表示，下颌牙齿角度分别用△LA1和△LA2表示(图1)。

1.4 统计学分析

分别比较正畸医师A采用2种不同托槽系统粘接的脱落率;不同正畸医师首次采用间接粘接技术治疗的前10名病例与熟练掌握间接粘接技术之后的10名病例粘接后的脱落率，采用χ2检验评价脱落率是否具有统计学差异;分别采用间接粘接和直接粘接技术治疗前后拔牙间隙相邻牙根平行度变化，采用t检验进行统计分析。

图1 拔牙间隙相邻牙根夹角测量Fig 1 Angle measurement of adjacent teeth

2 结果

正畸医师A粘接MBT托槽的病例总共有27例，粘接自锁托槽的病例总共有20例，粘接的442枚托槽及附件脱落率为1.81%。其中MBT托槽的脱落率为2.73%，自锁托槽的脱落率为0.70%(表2)。

正畸医师A、B、C首次采用间接粘接技术治疗的前10名病例的脱落率分别为5.94%，4.49%和9.09%。在熟练掌握间接粘接技术之后的脱落率分别降低为1.80%、1.69%和4.26%(P ＜0.05)(表 3)。

矫治前，采用2种粘接技术治疗的病例牙根平行度基本一致，其中仅右侧上颌间接粘接的病例牙根夹角更大，与采用直接粘接技术的病例相比具有统计学差异。采用间接粘接技术治疗的拔牙病例，矫治结束后牙根平行度较治疗前改善 4.95°～20.67°，与采用直接粘接技术治疗的病例相比，矫治结束后牙根平行度减少0.48°～6.08°，其中上颌右侧和下颌左侧牙齿的牙根平行度改变具有统计学差异(表4)。

3 讨论

正畸矫治过程中，使用任何一种固定矫治器系统，都要求将托槽粘接于牙齿的正确位置上，直丝弓矫治系统对托槽位置的要求更高，直接决定治疗结果。间接粘结技术是将正畸托槽及其附件粘结在工作模型上，然后通过转移装置，将这些粘结完成的托槽及其附件从模型转移粘结到牙面上的临床技术操作过程［9］。与直接粘接相比，间接粘接技术更为精准的托槽粘接定位可以提高临床矫治效果。间接粘接的大部分工作可以在技工室完成，医师椅旁操作时间大幅度减少，有效提高工作效率及椅位利用率。袁文钧等［10］通过23例恒牙期固定矫治患者比较MBT托槽间接粘接与光固化直接粘接的脱落率，间接粘接的脱落率为3.28%。国外学者Menini等［11］研究了19名患者采用间接粘接法粘接托槽，得出脱落率为5.7%;Deahl等［12］统计了5名正畸医生使用间接粘接法的596例患者，得出平均脱落率为1.21% ±3.81%;Thiyagarajah等［13］选择32 名病例中的279 枚托槽进行间接粘接，得出脱落率为2.2%。本研究通过改良间接粘接操作技术流程，以压膜片代替硬质硅橡胶制作外层托盘，提高了实验室工作效率，同时避免了硬质硅橡胶外层托盘制作时手工操作误差、弹性差以及去除托盘时易造成已粘接托槽脱落等缺点，结果表明正畸医师A共完成托槽及附件粘接442枚粘接后脱落8枚，脱落率仅为1.81%。3位正畸医师共完成托槽及附件粘接898枚，粘接后脱落30枚，脱落率为3.3%，与国外学者的研究基本一致。

表2 2种托槽系统粘接脱落率比较Tab 2 Comparison of bond failure rate of the two bracket systems

表3 不同正畸医师熟练掌握间接粘接法前后托槽脱落率比较Tab 3 Comparison of bond failure rate before and after traing in different orthodontist

表4 拔牙矫治患者分别使用间接粘接和直接粘接技术矫治前后拔牙间隙相邻牙根平行度比较Tab 4 Comparison of the parallelism of adjacent tooth before and after orthodontic treatment using indirect and direct bonding techniques

自美国医生Stolzenberg于1935年首次发明自锁托槽以来，自锁托槽凭借高效、舒适等诸多优势近年来在正畸界逐渐流行［14－15］。为了验证改良式间接粘接技术在传统MBT托槽和自锁托槽粘接中是否有差别，本研究设计了同一位正畸医师A分别使用改良式间接粘接法粘接两种托槽系统，比较其粘接后的脱落率。选择同一位医师操作可以避免因不同医生熟练程度差别所导致的组间差异，提高研究结果的准确性。通过比较2种不同托槽系统间接粘接后的脱落情况，我们发现自锁托槽的脱落仅有1例，发生在磨牙的颊面管，脱落率为0.70%，而MBT托槽的脱落个数为7枚，脱落率为2.73%，脱落的托槽主要集中在前磨牙区，自锁托槽在间接粘接中脱落率明显低于传统MBT托槽。MBT托槽的脱落多为在去除内层软质硅橡胶的过程中崩脱，提示改良式间接粘接法应用于MBT托槽系统中粘接性能较好，可能由于MBT托槽结构中倒凹多、没有自锁托槽表面光滑，所以脱落率较自锁托槽高。

本研究选择的3位正畸医师分别为有两年正畸临床经验的硕士研究生(正畸医师A)，有八年正畸临床经验的青年医师(正畸医师B)和刚刚进入正畸临床工作的进修医师(正畸医师C)。在应用改良式间接粘接法时，硕士研究生的脱落率略高于青年医师，但两者之间无明显差异;进修医师的脱落率明显较高，两者之间具有明显的统计学差异。提示临床操作熟练程度会影响间接粘接效果。但是经过一段时间的训练，三位正畸医师的脱落率均明显降低，进修医师的脱落率降低为4.26%，基本满足临床操作要求，证明本研究提出的改良式间接粘接法操作简单，容易掌握，临床效果良好，易于推广应用。

另外，依据正畸治疗效果的评价标准，本研究评价了采用间接粘接和直接粘接技术治疗拔牙病例后拔牙间隙两侧牙根平行度变化［16－17］。发现采用间接粘接技术治疗的病例，矫治结束后牙根平行度较好，拔牙间隙相邻牙根夹角都在10°以内，上颌相邻牙根夹角更是在5°以内;采用直接粘接技术治疗的病例，矫治结束后牙根平行度与间接粘接相似，但无论是上颌还是下颌，相邻牙根夹角都略大于间接粘接技术治疗的病例。而通过比较治疗前后牙根平行度的变化，发现采用间接粘接技术治疗的患者，矫治前牙根之间的夹角都是大于采用直接粘接技术治疗的患者，然而矫治结束后采用间接粘接技术的病例却获得了更好的牙根平行度，进一步表明与直接粘接技术相比，改良式间接粘接技术可以获得更好的矫治效果。本研究在评价不同粘接技术矫治效果时仅选用16名患者，病例稍显不足，未来的研究需要加大样本量，并扩大牙根平行度评价范围从拔牙间隙相邻牙根至全口牙齿，为改良间接粘接技术在正畸领域的推广使用提供理论和科学依据。

改良式间接粘接法在正畸临床应用中易于掌握，粘接效果较好，应用于自锁托槽的粘接效果优于MBT托槽。并且没有正畸临床经验的进修医师在训练后粘接脱落率明显降低，可以达到临床要求。与传统直接粘接技术相比，采用间接粘接技术治疗的患者在治疗结束后牙根平行度更好，可推广应用。

［1］ Mazzeo F，Marchese E，Assumma V，et al.A new device(FAQ.FIX®)for orthodontic bracket placement in straight wire technique［J］.Prog Orthod，2013，14:23.

［2］ Silverman E，Cohen M.A report on a major improvement in the indirect bonding technique［J］.J Clin Orthod，1975，9(5):270－276.

［3］ 潘成琼，李媛，邵胜，等.正畸托槽间接粘接的临床应用［J］.口腔医学，2015，35(6):442－444.

［4］ Nojima LI，Araújo AS，Alves Júnior M.Indirect orthodontic bonding——A modified technique for improved efficiency and precision［J］.Dental Press J Orthod，2015，20(3):109－117.

［5］ Nichols DA，Gardner G，Carballeyra AD，et al.Reproducibility of bracket positioning in the indirect bonding technique［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，144(5):770－776.

［6］ 赵志河.自锁托槽的临床应用及相关问题［J］.口腔医学，2017，37(1):1－4，23.

［7］ Jayachandran B，Padmanabhan R，Vijayalakshmi D，et al.Comparative evaluation of efficacy of self-ligating interactive bracket with conventional preadjusted bracket:A clinical study［J］.Contemp Clin Dent，2016，7(2):158 －162.

［8］ 陈婉红，苏江凌，蔡世雄.隐形矫治器、自锁托槽与传统托槽对成人正畸患者牙周指数及龈沟液炎性因子的影响［J］.实用口腔医学杂志，2017，33(5):642－646.

［9］ Ciuffolo F，Tenisci N，Pollutri L.Modified bonding technique for a standardized and effective indirect bonding procedure［J］.Am JOrthod Dentofacial Orthop，2012，141(4):504－509.

［10］ 袁文钧，贺红，李卫海，等.MBT托槽间接粘接法与光固化直接粘接法的比较研究［J］.口腔医学研究，2002，18(6):421－422.

［11］ Menini A，Cozzani M，Sfondrini MF，et al.A 15-month evaluation of bond failures of orthodontic brackets bonded with direct versus indirect bonding technique:A clinical trial［J］.Prog Orthod，2014，15:70.

［12］ Deahl ST，Salome N，Hatch JP，et al.Practice-based comparison of direct and indirect bonding［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132(6):738－742.

［13］ Thiyagarajah S，Spary DJ，Rock WP，et al.A clinical comparison of bracket bond failures in association with direct and indirect bonding［J］.J Orthod，2006，33(3):198 －204.

［14］ Rinchuse DJ，Miles PG.Self-ligating brackets:Present and future［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132(2):216－222.

［15］ 王娅婷，王军.自锁托槽与传统托槽的临床比较［J］.国际口腔医学杂志，2010，37(4):492－495.

［16］ Torkan S，Pakshir HR，Fattahi HR，et al.An analytical study on an orthodontic index:Index of complexity，outcome and need(ICON)［J］.J Dent(Shiraz)，2015，16(3):149－155.

［17］ 刘思琦，温馥嘉，陈桦，等.锥形束CT曲面重建片与曲面体层X线片牙根近远中倾斜角度的比较［J］.中华口腔医学杂志，2014，49(1):9－14.