以跗骨窦为旋转点的外踝上皮瓣修复前足缺损

舒景坤，孟凡义，李红，宋恒芹，王亚芳，姚拥军，吴兴玉

（山东省兰陵县人民医院 手足外科，山东 兰陵 277700）

前足碾轧伤、电击伤等引起皮肤坏死，往往伴有肌腱、骨及关节的外露，临床修复很棘手。2013年2月-2015年1月，我们应用以跗骨窦为旋转点的外踝上皮瓣修复前足皮肤软组织缺损11例，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄22～46岁，平均33岁。其中足部碾轧伤9例，电击伤2例，均伴有肌腱、骨外露，皮瓣切取面积最大16 cm×7 cm，最小5 cm×3 cm。

1.2 手术方法

患者取平卧位，臀部稍垫高，全麻或腰硬联合麻醉。先予超声多普勒血流探测仪在外踝上探测腓动脉皮支穿出点，一般位于外踝上5 cm左右，并标记，在胫骨棘和腓骨后缘、小腿中段和外踝上设计皮瓣，皮瓣大小视创面情况而定，皮肤穿出点位于皮瓣中心或偏远端。先自皮瓣前缘切开，达深筋膜，并将深筋膜和皮瓣缝合数针防止皮瓣和筋膜分离，打开趾长伸肌支持带，将其拉向内侧，显露胫腓骨远端骨间膜，可见腓动脉穿支自骨间膜穿出，发出皮支和深降支，打开骨间膜，结扎穿支，切开皮瓣后缘，保留降支血管周围约2 cm筋膜组织向远端分离，可发现降支和外踝前动脉的交通支，予以结扎外踝前动脉，继续向前分离，达跗骨窦区，可发现足背动脉发出较粗大的吻合支，以此为旋转点，通过皮下隧道或开放隧道，将皮瓣覆盖创面，供区取中厚或全厚皮片移植。

2 结果

术后常规应用抗生素、抗凝药物等对症处理，其中9例皮瓣完全成活，2例皮瓣出现远端部分坏死，经换药后创面愈合，经6周～12个月随访，皮瓣质地优良，无臃肿，外观及功能均满意。

3 讨论

3.1 前足皮肤缺损的手术方式

随着现代显微外科的发展，很多学者在前足皮肤缺损创面的修复中做了大量的研究，仅仅覆盖创面不再是一个难题，但如何更好地恢复前足的外形和功能成为研究的主要课题[1-3]。前足的外伤性皮肤缺损，以碾轧伤多见，往往创面伴有肌腱、骨骼、关节的外露，一般无法植皮治疗，多选用皮瓣修复，修复的方法很多，健侧足背的皮瓣对患足来说色泽、质地均相同，但患者往往难以接受让另外一个脚作为供区。游离的股前外侧皮瓣需面临血管吻合、皮瓣臃肿、需多次修整等缺点。小腿及足部的带蒂皮瓣修复方法也很多，如胫前动脉逆行皮瓣、跗外侧动脉逆行皮瓣、足底内侧动脉穿支皮瓣、远端为蒂的外踝上皮瓣等[4-7]。胫前动脉皮瓣需损伤下肢一条主要供血动脉，足部的带蒂皮瓣切取面积较小，往往无法完全覆盖创面，传统的远端为蒂的外踝上皮瓣蒂部较短，修复无法达跖趾关节。并且对局部软组织条件要求较高，对于电击伤、碾轧伤等所致的创面，局部软组织损伤重，往往无法应用局部带蒂皮瓣修复。

外踝上皮瓣由Masquelet于1988年报道，以腓动脉远侧发出的前穿支为血供，切取逆行带血管蒂的皮瓣转移可修复足背、足外侧前达第2跖骨基底部的创面[8]。以跗骨窦为旋转点的外踝上皮瓣利用腓动脉外踝上穿支的降支和足背动脉在跗骨窦区的吻合支供血，此皮瓣质地较薄，皮瓣不臃肿，无需二次整形，血管蒂长，可修复至足背跖趾关节，手术操作相对简单，切取面积较大，据相关文献报道，最大面积为18 cm×9 cm[9]，本组切取面积最大为16 cm×7 cm，供区外观及功能无障碍。

图1 电击伤致第5跖趾关节皮肤坏死创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣转移修复

图4 皮瓣修复术后

图5 术后3周外观

图6 碾轧伤致前足坏死创面及皮瓣设计

图7 坏死组织去除后创面

图8 皮瓣切取

图9 皮瓣转移修复

图10 皮瓣修复术后

图11 术后1个月随访

图12 术后1年随访

3.2 手术注意事项

⑴术前需要超声多普勒血流探测仪探测外踝上动脉腓动脉皮支穿出点，设计皮瓣时皮支穿出点一般位于皮瓣的中央或偏远端，如果皮瓣较大，皮瓣可设计成“球拍”状；⑵腓动脉穿出骨间膜后即发出皮支，需切开骨间膜尽量靠近腓动脉主干结扎穿支，以免损伤皮瓣的营养血管；⑶向远端游离血管蒂时，应贴近腓骨表面，带周围约2 cm的筋膜；⑷结扎降支血管和外踝前动脉的吻合支时要尽量远离血管蒂，以防损伤；⑸腓浅神经周围存在营养血管链，有意分离腓浅神经，可能会损伤皮瓣的血供，在制作皮瓣时应携带腓浅神经[10]；⑹血管蒂部的隧道要宽松，皮下隧道或开放隧道都可以[11]。

我们认为，以跗骨窦为旋转点的外踝上皮瓣是修复前足缺损的理想皮瓣，尤其适用于前足较大的创面，对于较小的创面，因皮瓣需携带腓浅神经，对足部感觉损伤范围较大，不应作为首选，但如果足部软组织损伤较重，如因电击伤、碾轧伤等导致的创面，不适合靠近创面的足背皮神经皮瓣或足背的小穿支皮瓣修复时，此皮瓣仍是一个不错的选择。该皮瓣操作相对简单，供区损伤小，可切取面积较大，皮瓣质地和前足皮肤相近，皮瓣美观、无臃肿，无需Ⅱ期整形，具有广阔的应用前景。

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