骨间前动脉背侧穿支的显微解剖

董丽琨，王春霖，赵如元，郭朝帅，王增涛

1 山东大学医学融合与实践中心，济南 250014；2 山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）手足与显微重建外科；3 咸阳市中心医院骨三科（手足外科）；4 山东省立第三医院创伤与手足外科

骨间前动脉由骨间总动脉发出，沿前臂骨间膜表面向远端走行，在途中发出分支向掌侧或背侧走行，供养前臂的肌肉或皮肤。骨间前动脉发出的分支中，穿过前臂骨间膜向背侧走行的分支称为骨间前动脉背侧穿支，其中最为经典的是从旋前方肌近侧缘穿骨间膜向背侧的穿支，在以往文献中被称为骨间前动脉背侧支。骨间前动脉背侧支在前臂骨间膜背侧发出分支供养前臂伸肌、前臂背侧皮肤，其余分支与骨间后动脉的分支吻合或参与腕背血管网的构成。骨间前动脉背侧穿支在穿过骨间膜后可再发出次级分支，其中穿过肌间隙或肌肉最终供养皮肤的次级分支称为皮支，进入肌肉供养前臂背侧伸肌的次级分支称为肌支，与骨间前动脉背侧穿支的其他次级分支或骨间后动脉的分支相吻合的次级分支称为吻合支。骨间前动脉背侧穿支对于前臂背侧的血供非常重要，以往仅对于骨间前动脉在腕关节背侧近端的穿支研究较多，并以此为基础设计骨间后动脉皮瓣逆行修复手部创面，临床上应用非常广泛［1-2］，骨间前动脉在腕关节背侧近端的穿支与骨间后动脉终末支形成吻合，这是前臂背侧逆行组织瓣手术的血供来源，骨间前动脉与骨间后动脉之间是否存在其他的吻合支未见报道。我们在临床手术中发现有的病例中，在前臂背侧中部骨间前动脉和骨间后动脉之间有其他的吻合支存在，但这种吻合支出现的概率有多大，吻合支由哪两条动脉组成以及吻合位置仍不清楚。骨间前动脉有多条背侧穿支穿骨间膜供养背侧肌肉，可是对于其供养范围的研究以往文献中的描述也并不一致［3-4］。为此，2023年6月—2024年3月，我们对骨间前动脉背侧穿支进行了显微解剖，观察骨间前动脉背侧穿支的数量、起始处管径、供养范围及其与骨间后动脉分支的吻合情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 前臂标本获取及灌注 新鲜成人前臂标本13侧，其中左前臂8侧、右前臂5侧，标本均无明显外伤和畸形。标本均由山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）遗体捐献接受站提供，在山东省立医院修复重建研究所进行解剖研究。取新鲜成人前臂标本，经腋动脉或肱动脉置管，灌注红色乳胶至指腹和甲床颜色变红。灌注结束后将标本放入-40 ℃冰柜放置48 h以上，待乳胶完全凝固后解冻标本进行解剖。本研究所用的遗体在捐献时均经过山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）伦理委员会审批，解剖过程不涉及医学伦理问题。

1.2 骨间前动脉背侧穿支的数量计数、起始处管径测量、供养范围观察 取10侧前臂标本，解剖范围：远端至腕关节横纹，近端至肘关节近端10 cm。测量前臂长度后用手术刀从深筋膜表面去除前臂皮肤，在手术显微镜下用显微剪仔细剔除残留的浅筋膜。从掌侧将前臂屈肌沿肌间隙逐一分离并去除，显露骨间前动脉及其背侧穿支，测量并记录骨间前动脉背侧穿支的数量、起始处管径。将前臂按长度分为三段，测量并记录每一段骨间前动脉背侧穿支的数量与起始处管径。沿桡侧腕屈肌和指伸肌的间隙向深层解剖，观测骨间前动脉背侧穿支的数量及其对前臂背侧伸肌的供养范围。

1.3 骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支的吻合情况观察 取13侧前臂标本，按“1.2”方法解剖后，在前臂背侧浅层伸肌的肌间隙、深层伸肌的肌间隙以及深浅两层伸肌之间的肌间隙中观察骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉的分支的吻合情况。

2 结果

2.1 骨间前动脉背侧穿支的数量、起始处管径、供养范围

2.1.1 骨间前动脉背侧穿支的数量、起始处管径10侧标本合计有骨间前动脉背侧穿支94支，每侧标本骨间前动脉背侧穿支数量7～12（9.4 ± 1.5）支，起始处管径0.21～1.56（0.70 ± 0.34）mm。其中前臂近段有骨间前动脉背侧穿支0～2支，起始处直径0.38～1.04（0.66 ± 0.25）mm；中段有骨间前动脉背侧穿支5～9支，起始处直径0.21～1.17（0.60 ±0.27）mm；远段有骨间前动脉背侧穿支1～4支，起始处直径0.38～1.56（0.95 ± 0.41）mm。骨间前动脉背侧穿支解剖图见图1。

图1 骨间前动脉背侧穿支解剖图

2.1.2 骨间前动脉背侧穿支的供养范围 骨间前动脉背侧穿支穿过骨间膜后有的直接进入肌肉，有的分为几支后分别进入肌肉。骨间前动脉背侧穿支穿过骨间膜后主要供养前臂背侧深层伸肌，在前臂远端三分之一还发出肌支供养指伸肌、小指伸肌。有2～4条相对粗大的分支在拇长展肌、拇短伸肌与拇长伸肌的肌间隙中穿过骨间膜到达背侧，在背侧浅出一段距离后再分为数条肌支分别入肌，并发出皮支和吻合支，其余分支管径相对细小，穿过骨间膜后直接入肌。

2.2 骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支的吻合情况

2.2.1 单支吻合 13侧标本中，有7侧标本的骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支之间只存在一处吻合：骨间后动脉沿尺侧腕伸肌和小指伸肌的肌间隙向远端走行，与骨间前动脉终末背侧穿支的返支吻合，见图2。

图2 骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支的单支吻合解剖图

2.2.2 双支吻合 13侧标本中有5侧存在两处骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支之间的吻合：一处为前臂远端骨间前动脉背侧穿支的返支与骨间后动脉终末支的吻合，另一处为前臂中段骨间前动脉在拇长伸肌和拇短伸肌的肌间隙中的背侧穿支与骨间后动脉分支之间的吻合，见图3。

图3 骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支的双支吻合解剖图

2.2.3 无吻合 13侧标本中，有1侧标本的骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支之间无吻合。该标本的骨间后动脉沿小指伸肌和尺侧腕伸肌之间的肌间隙向远端走行，其骨间后动脉长度较短，最远端仅到达前臂中部，骨间前动脉在前臂中段靠近端（43.13%）的部位发出1条粗大分支穿过骨间膜后沿小指伸肌和尺侧腕伸肌之间的间隙代替骨间后动脉向远端走行，在尺骨茎突近端2.6 cm处与骨间前动脉背侧支的上行支吻合。见图4。

图4 骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支的无吻合支解剖图

3 讨论

骨间前动脉有7～12条背侧穿支，但仅远端的骨间前动脉背侧穿支研究的较多［5-8］，其余的骨间前动脉背侧穿支研究较少。骨间前动脉背侧穿支数量平均（9.4 ± 1.5）支且管径较粗大，供养前臂深层伸肌的大部分和浅层的指伸肌、小指伸肌及尺侧腕伸肌的远端部分，并且在走行过程中发出分支供养皮肤或与骨间后动脉吻合。前臂背侧有2条粗大的皮支恒定地从指伸肌与桡侧腕伸肌之间穿出深筋膜：1支在拇长伸肌的近侧缘，由骨间后动脉发出；1支在拇长伸肌远侧缘，由骨间前动脉背侧穿支发出。临床上可以这2条皮支为蒂设计切取游离皮瓣［9］，若皮支之间或发出皮支的背侧穿支之间存在吻合支，则可以利用吻合支设计切取岛状皮瓣逆行修复腕部或手部创面。

前臂近段有骨间前动脉背侧穿支0～2支，中段有骨间前动脉背侧穿支5～9支，远段有骨间前动脉背侧穿支1～4支。近段穿支数量较少，这是因为骨间后动脉在近段穿向背侧，骨间后动脉起始点较低时，近段没有骨间前动脉背侧穿支。中段穿支数量最多，为前臂背侧深层肌肉的主要血供来源，其中1～2支相对粗大的分支自拇长伸肌与拇短伸肌的肌间隙中穿出，除供养肌肉外还发出分支供养前臂背侧皮肤。骨间前动脉最粗大的背侧穿支位于远段，是骨间前动脉的终末穿支，穿骨间膜至背侧后分为3支，1支供养旋前方肌，1支自尺侧腕伸肌、小指伸肌的间隙浅出与骨间后动脉终末支吻合，1支向远端走向腕背。

骨间前动脉和骨间后动脉对前臂背侧伸肌的供养范围在以往研究中已有报告但不够详细［10-13］，不同文献中的供养范围描述有所差别，但大部分描述都认为：前臂浅层伸肌由骨间后动脉分支供养；深层伸肌近端由骨间后动脉分支供养，远端由骨间前动脉背侧穿支供养。本研究结果显示，浅层伸肌并不都由骨间后动脉供养，指伸肌、小指伸肌的远端三分之一由骨间前动脉背侧穿支发出的肌支供养。深层伸肌中，拇长展肌近端由骨间后动脉发出的细小肌支供养，远端由骨间前动脉背侧穿支供养，而拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌则基本上由骨间前动脉背侧穿支所供养［3］。骨间前动脉背侧穿支的分支入肌后可在肌肉内形成吻合，将前臂背侧伸肌的血供来源联系为一体，使肌肉血供来源更为稳定。骨间后动脉肌支与骨间前动脉背侧穿支是前臂背侧伸肌的主要血供来源，二者呈互补关系，所供养的肌肉既分别有所侧重又在供养范围上有所重叠。

骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉终末支在尺侧腕伸肌、小指伸肌之间的吻合是骨间后动脉岛状皮瓣逆行修复手部创面的基础，临床应用十分广泛［12-15］。HUBMER等［16］将骨间前动脉背侧穿支与骨间后动脉分支之间的吻合类型分为三种，与远端吻合相关的皮瓣应用解剖研究也有多次报道［7，17］，但关于骨间前动脉与骨间后动脉之间有无其他吻合未见报道。我们在研究中发现，13侧标本中有5侧存在另外的吻合，吻合部位在前臂中段，骨间前动脉背侧穿支在拇长伸肌、拇短伸肌的肌间隙中穿出后与骨间后动脉分支吻合。有关骨间前动脉与骨间后动脉之间的吻合，以前的报道关注点在吻合点的位置和管径，关于吻合出现概率的说法可能是因为解剖数量有限而有所不同［10］。本研究中有1侧标本骨间前动脉与骨间后动脉没有吻合，HUBMER等［16］也曾报道过1例无吻合的情况。骨间后动脉体表投影在肱骨外上髁至尺骨小头连线中下三分之二的部分［18］，在这1例特殊标本中，骨间后动脉在前臂中段消失，不再有向远端走行的下行支，骨间前动脉在前臂中段发出一条非常粗大的背侧穿支，代替骨间后动脉在尺侧腕伸肌、小指伸肌之间向远端走行并在途中发出皮支供养背侧皮肤，代替了部分骨间后动脉的功能并在远端与骨间前动脉终末背侧穿支吻合。此种特殊情况下，骨间后动脉皮瓣逆行修复手部创面的术式依然可行，不过近端切取范围要远于一般情况。临床工作中应注意术前利用CTA造影或超声多普勒探查前臂血管，避免术中才发现患者的骨间前动脉与骨间后动脉无吻合导致手术失败。

综上所述，骨间前动脉背侧穿支数量较多且管径较粗大，主要供养前臂背侧深层伸肌和前臂背侧的皮肤，并且与骨间后动脉分支之间存在不止一处吻合。临床手术中可以其肌支为血管蒂设计肌肉移植手术，以其皮支为血管蒂设计前臂背侧游离皮瓣修复全身各处的软组织缺损，以吻合支为血管蒂设计带蒂皮瓣逆行修复手部创面。