带髂胫束股前外侧穿支皮瓣修复足踝后区组织缺损

陈鑫，马光义，李刚强，宋振磊，祝海峰，王亚珂，宋力

（1.周口淮海医院 手足外科，河南 周口 466000；2.中国人民解放军第153中心医院全军创伤骨科中心，河南 郑州 450042）

随着社会的进步和工农业机械化程度的提高，高能量损伤所致的足踝后区皮肤、跟腱组织复合缺损临床常见。同时多伴有下肢开放性骨折，血管、神经、肌腱等软组织损伤，且创面污染严重，临床治疗比较棘手。针对跟腱合并皮肤缺损的治疗，国内外学者在基础和临床进行了研究与探索[1-4]，1984年徐达传、罗力生等[5,6]首先报道了股前外侧皮瓣的解剖及临床应用，1989年Koshima等[7]首先提出了穿支皮瓣并应用于临床，高建明等[8]采用吻合血管的髂胫束移植修复跟腱缺损。随着显微外科技术的发展应用，临床复合组织瓣游离移植修复肢体创伤取得了良好效果。我科于2013年7月-2015年10月，应用带髂胫束股前外侧穿支皮瓣游离移植修复足踝后区跟腱、皮肤缺损23例，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男17例，女6例；年龄13～57岁，平均33.6岁。致伤原因：交通事故伤13例，机械绞伤7例，重物砸伤3例。皮肤缺损面积11cm×5cm～33 cm×10 cm，跟腱缺损长4～13 cm。合并小腿胫腓骨包括踝关节骨折11例，合并小腿部重要血管、神经损伤15例。创面均不同程度存在泥沙、碎屑等异物残留。急诊修复6例，经清创修复术后用VSD治疗7～14 d，Ⅱ期行组织瓣移植术17例。

1.2 手术方法

术前准备：根据患者的全身状况和局部条件进行综合评估。并将患者全身状况和心理调整到较好的状态，有严重动脉粥样硬化者，需要使用血管造影来进行术前评价。受区创面有炎性分泌物，或组织活力难以判断时，务必彻底扩创，直至达到皮瓣移植标准。麻醉选择硬膜外神经阻滞麻醉同时推荐Ⅳ级镇静。全麻者加肌松剂。

皮瓣切取与移植：以髂前上棘至髌骨外上缘连线中点为标记，供应股前外侧皮瓣的穿支血管常位于此中点附近3.0 cm半径范围内，用手持式多普勒或彩色多普勒超声探测血管穿支，并定点标记。依照创面用一次性无菌中单剪制布样，同时在布样上标注受区待吻合血管及跟腱缺损区的位置。以血管穿出点为中心，根据组织缺损形态、大小、待吻合血管的位置，设计皮瓣、髂胫束切取范围，皮瓣面积比布样扩大10%左右，并使皮瓣2/3面积位于皮支穿出点的外下方。

皮瓣先于皮瓣内侧缘切开，在股筋膜浅层剥离至标记的穿支血管。在股直肌与股外侧肌之间显露肌间隙，旋股外侧动脉降支的第1肌皮穿支为支配股前外侧区的主要血管，少数为肌间隙皮支，通常在肌间隙内或外侧走行。仔细解剖，确定可用于皮瓣血供的旋股外侧动脉降支及其穿支血管，标记备用。沿血管蒂主干走行充分解离，直至完全建立血管蒂与皮瓣、髂胫束组织之间的联系。在解离血管过程中，避免对血管蒂的过度牵拉，以防止血管痉挛，注意支配股外侧肌和股直肌的神经肌支。如遇血管神经交叉，必要时可切断神经肌支后重新吻接。切开皮瓣外侧，在筋膜下分离，将髂胫束及表面疏松组织层包含在内，长度应大于缺损2～3 cm。如需充填受区残腔，可独立切取基于旋股外侧动脉降支的股外侧肌肌瓣。在血管蒂横断之前进行皮瓣的修薄，有助于在整个去脂过程中连续监测皮瓣的灌注。修薄时务必保留蒂部周围至少2 cm半径的组织，观察皮瓣血运良好，将血管蒂于适当位置断离后皮瓣移至受区。

踝关节置于中立位固定，将髂胫束筋膜面向外，两侧适当游离，并保持中央部分与皮瓣相连，卷曲内翻缝合呈套筒状与跟腱两端采用Kessler法桥接包绕缝合。如跟腱附着点缺损，将髂胫束远端埋于骨瓣与跟腱残端之间，采用钢丝Bunnel缝合法修复[9]，或用松质骨螺钉固定。先将皮瓣皮缘与受区创缘一侧间断缝合固定，调整旋股外侧动脉降支血管蒂张力在显微镜下与受区动静脉吻接，如遇皮瓣血管蒂内静脉口径与受区胫后动脉的伴行静脉不匹配，可选择受区合适口径的浅静脉吻接，通血后检查血管张力，指压毛细血管充血试验，确定血管吻合效果。创面完全闭合后放置负压引流管。

供区处理：如切取的皮瓣宽度少于6～8 cm，供区创面可分两层直接闭合。常规放置负压引流，以防止血肿形成。更宽缺损的闭合需要断层皮片移植修复。筋膜切取后要原位缝合以保证膝关节的稳定。

术后处理：术后绝对卧床7 d，进行标准的移植护理，监测皮瓣的血液循环。应用止痛剂及补液治疗，根据术前药敏试验结果规范使用抗生素，不建议使用连续的肝素灌注。可用外固定支架组合悬吊，以维持安全体位，防止皮瓣血管蒂及吻合区受压。术后2周拆线，6～8周后进行足踝部位的功能康复治疗。

2 结果

本组21例皮瓣全部成活。2例部分皮肤坏死：1例术后皮瓣下形成血肿，未及时清除，导致血循障碍，皮瓣边缘局部皮肤坏死，经拆线引流等对症治疗后创缘愈合；1例因皮瓣血管蒂部一侧伴行静脉与受区深静脉血管外径差别超过l/3，术后皮瓣出现静脉回流障碍，组织水肿，表面出现张力性水疱，局部黑紫皮肤坏死，经换药、植皮手术，创面愈合。术后21例获3～24个月随访。皮瓣外形满意，未发生溃疡，均恢复保护性感觉，跟腱抗应力性能好。根据AOFAS踝－后足评分，足踝功能恢复满意（图1-11）。

图1,2 术前创面、清创

图3 皮瓣设计

图4 肌皮瓣切取

图5 肌皮瓣切取

图6,7 皮瓣修复术后

图8 术后恢复

图9 外固定情况

图10,11 术后恢复情况

3 讨论

3.1 股前外侧穿支皮瓣与髂胫束的应用解剖

股前外侧皮瓣由旋股外侧动脉分支供血。旋股前外侧动脉多数起源于股深动脉，沿股直肌深面向外侧走行，通过分出的降支、横支及部分斜支以“树枝”状结构对股外侧区各层面组织单独或联合供血。多数情况下，股前外侧穿支皮瓣的血供来自旋股外侧动脉降支分出的肌皮穿支，少数为肌间隙穿支血管，比例约为8:2。其中，从降支发出的第1肌皮动脉穿支最为粗大，是皮瓣的主要动脉，两侧静脉与动脉伴行，口径粗大。

髂胫束是由致密而坚韧的结缔组织构成，属阔筋膜的外侧增厚部分。外形呈扁带状，上部包绕阔筋膜张肌，下部增厚形成上宽下窄的腱性结构，和其前后的阔筋膜共同抵止于膝关节周围。髂胫束上部血供来源于旋股外侧动脉和股深动脉的穿支，下部血供来源于膝上外侧动脉、膝最上外侧动脉及第4穿支动脉，上下部通过旋股外侧动脉降支相互链接形成吻合[10]。髂胫束的血供特点为临床应用股前外侧复合组织瓣提供了解剖学基础。

3.2 本术式修复踝后区皮肤、跟腱缺损的优点

既往对于足踝后区皮肤、跟腱组织复合缺损的临床治疗，多Ⅰ期采用带蒂皮瓣局部转移，背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣游离等修复创面，Ⅱ期采用带肌蒂的肌腱转位或人工材料行跟腱缺损重建。治疗周期长，术后易与周围组织粘连，影响踝关节功能恢复。采用带髂胫束股前外侧穿支皮瓣移植，可一次完成足踝后区复合组织缺损的修复重建，减轻了患者多次手术的痛苦和经济负担。与局部带蒂皮瓣转移，背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣等游离移植比较，股前外侧穿支皮瓣游离移植不牺牲主干血管，血管蒂长，口径较粗，易于吻合，可桥接缺损的肢体主干动静脉，也可串联皮瓣组合移植而修复大面积皮肤软组织缺损。皮瓣组织构成具有多样性，可根据受区需要携带肌瓣、嵌合独立血管蒂的骨瓣等修复肌肉、骨质缺损。皮肤质地好，在足踝部穿支皮瓣可修薄至5 mm，术后皮瓣肿胀消退后外形美观。髂胫束为大腿阔筋膜增厚部分，包绕制成筒状结构后，外形和强度类似跟腱[11]。朱青安等[12]对自体材料修复跟腱的生物力学研究结果表明：髂胫束与跟腱力学性能相近，是跟腱缺损修复的理想材料，切取后很少影响膝关节的稳定。

3.3 手术注意事项

⑴是否Ⅰ期进行移植修复，应根据创面组织损伤、污染情况，结合患者的全身状况综合评估。如果创面污染严重，损伤的皮肤软组织活力难以判断，应Ⅰ期彻底清创后采用VSD治疗7～14 d。待患肢血循环稳定，肿胀消退，基底创面良好时，再行组织瓣的移植修复重建。⑵术前使用手持式多普勒或彩色多普勒超声定位可靠的穿支血管并标记，可避免手术的盲目性，减轻穿支皮瓣切取过程中对周围组织的损伤，对手术方案的制定和增加手术安全性具有重要意义[13]。⑶在分离皮瓣过程中应注意可能出现的血管变异。遇到穿支血管入皮，先行保留，对比穿支位置和方向后，仔细解剖，采用“会师法”逆向分离肌肉和肌间隙，直至与主干血管建立可视性联系。⑷髂胫束在包绕缝合过程中，应保证中央部分不少于1/2宽度与皮瓣之间相连，这样，即可保证髂胫束的血供，又可减少与皮肤的粘连[14]。⑸术中如遇到皮瓣血管蒂内一侧静脉与胫后动脉伴行静脉口径不匹配的情况，不可勉强吻接，可将血管蒂内一侧静脉血管适当游离，与口径相当的浅静脉吻合，以保证皮瓣的血液回流。⑹皮瓣创缘闭合后，皮下放置负压引流，务必考虑到皮瓣下形成血肿可能引发的血管危象和创面的延迟愈合。⑺术后卧床至少7 d，外用支架悬吊患肢制动，防止皮瓣受到压迫。术后使用止痛泵镇痛治疗，仔细观察皮瓣的血液循环，综合治疗，及时处理并发症。

综上所述，带髂胫束股前外侧穿支皮瓣，具有血管蒂长、血管口径较粗、髂胫束与跟腱力学性能相近等优点，切取后不影响膝关节的稳定，能有效减少肢体损伤修复造成的再次损伤，在修复外观的同时重建功能，是修复足踝后区皮肤、跟腱组织缺损的理想术式，临床效果良好。

[1]蔡锦方,孙宝国,王源瑞,等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损[J].中华整形烧伤外科杂志,1991,7(1):180.

[2]钟一宇,钟华勇.陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损的一期修复[J].中国修复重建外科杂志,1998,12(1):16.

[3]Haddad JL,Chavez-Abraham V,Carrera J,et al.Microsurgical reconstruction of the achilles tendon with a fascia lata flap[J].J Reconstr Microsurg,1997,13(5):309.

[4]范启申,郭德亮,魏长月,等.跟腱及皮肤同时缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,1994,17(2):94.

[5]徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖学杂志,1984,23(3):158-160.

[6]罗力生，高建华.股前外侧皮瓣的解剖基础与临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志，1985，ll(1)：50-51.

[7]Koshima I,Fukuda H,Yamamoto H,et al.Free anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects[J].Plast Reconstr Surg,1993,92:421-438.

[8]高建明,徐达传,钟世镇,等.吻合血管的骼胫束游离移植修复跟键缺损的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):83.

[9]陈宝国，褚延勇，王桂玲，等，钢丝Bunnel缝合法修复治疗跟腱断裂[J].实用骨科杂志，2010，16（4）：307-308.

[10]王连璞，王琳，李文海，等.骼胫束的应用解剖[J].解剖学杂志，2004，27（3):314-316.

[11]高建明，徐传达，俞立新，等.吻合血管骼胫束移植修复跟腱缺损[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（6）：475-477.

[12]朱青安，李汉云，钟世镇，等.跟腱自体修复材料的生物力学评价[J].中国临床解剖学杂志,1991,9(4):238.

[13]Iida H,Ohashi I,Kishimoto S.Preoperative assessment of anterolateral thigh flap cutaneous perforators by colour Doppler flowmetry[J].British Journal of Plastic Surgery,2003,56(1):21-25.

[14]王晨霖，于东升，丛海波，等.带髂胫束的股前外侧皮瓣游离移植一期修复跟后区组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2016，20（10）：1037-1039.