全产程与第一产程硬膜外分娩镇痛对母婴结局影响对比

田才宣 何小莉 王力

达州市中心医院产科，四川达州 635000

硬膜外分娩镇痛效果确切[1]，已广泛应用于分娩过程，但有学者认为硬膜外分娩镇痛可对第二产程时间造成影响，故建议于第一产程结束后停止镇痛[2]。然而，第二产程开始时，随着硬膜外阻滞平面的消退，产妇分娩疼痛重新出现，因此，有文献提出将硬膜外分娩镇痛覆盖全产程的思路[3]。此次研究即观察全产程与第一产程硬膜外镇痛对母婴结局的影响，分析镇痛停药时机的选择。

1 对象与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，随机抽取2014年3月至2017年9月行阴道分娩产妇539名，产妇年龄＜35岁，均足月分娩、单胎头位。采用硬膜外分娩镇痛，于硬膜外L2～3或L3～1间隙穿刺，头端置管3～4 cm，固定导管，给予3 mL 1%利多卡因作为试验剂量，观察未见不良反应后，以8 mL 0.15%罗哌卡因＋2 μg/mL芬太尼混合液持续泵入，泵入速率为8～15 mL/h；若分娩过程中疼痛加重，硬膜外追加5 mL混合液[4]。427例第一产程组于宫口全开（≥10 cm）时停止给药，112例全产程组于产程结束后停止给药。麻醉期间全程监护产妇麻醉情况、产程进展及胎儿变化，并指导产妇于第二产程时采取正确的屏气方式施行分娩。

1.2 指标比较

比较两组产妇第一产程、第二产程时间以及子宫复原时间，记录其产后出血量、分娩方式及缩宫素使用率，并观察其宫口开至1 cm、3 cm、8 cm及宫口全开时、胎儿娩出时疼痛视觉模拟评分（VAS）变化。胎儿娩出后，记录新生儿1 min、5 min Apgar评分并进行组间比较。

对本临床研究的所有数据采用SPSS 19.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围产指标比较

两组产妇第一产程、第二产程时间及子宫复原时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。全产程组产后出血量为（191.40±33.72）mL，低于第一产程组的（252.87±56.40）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；全产程组剖宫产率9.82%低于第一产程组的17.10%，其缩宫素使用率50.89%高于后者的34.89%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 两组产妇产程时间及子宫复原时间比较（x±s）

2.2 VAS评分变化

与宫口开至1 cm时相比，两组产妇宫口开至3 cm、8 cm时及宫口全开时、胎儿娩出时VAS评分均降低；与宫口全开时相比，两组产妇胎儿娩出时VAS评分均升高，全产程组胎儿娩出时VAS评分低于第一产程组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇VAS评分变化比较（分，x±s）

2.3 新生儿体质量及Apgar评分

两组新生儿体质量及1 min、5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组新生儿体质量Apgar评分比较（x±s）

3 讨论

分娩疼痛是产妇在分娩时需面临的重大经历，强烈的疼痛会引发产妇内分泌状态变化，进而导致肾上腺素、儿茶酚胺等激素水平持续上升，并造成心率增快、心血管意外发生风险上升[5]。同时，严重疼痛对产妇心理状态造成的不良影响还可使产妇出现焦虑、抑郁等负性心理情绪，甚至对产妇产后生理与心理康复带来影响[6]。

早期分娩镇痛药物以氯仿、吗啡、东莨菪碱为主，但其安全性有限，对新生儿Apgar评分的影响较为明显，随着麻醉技术的发展，椎管内麻醉、吸入麻醉药等麻醉方式也在分娩镇痛中得到了广泛关注[7-8]。硬膜外麻醉镇痛效果佳、持续时间久、产程干扰小等优势明显，该技术在分娩镇痛中已广泛应用。当前临床常用的硬膜外分娩镇痛药物以罗哌卡因为主，该药能够在确保镇痛效果的前提下避免干扰产妇运动神经，对于保障产程顺利进行有着积极意义[9]。目前临床关于罗哌卡因硬膜外镇痛的争议集中在停药时机，有研究认为，产妇第二产程后硬膜外阻滞的逐渐消退可导致疼痛感加重、舒适感下降，故应开展全产程硬膜外分娩镇痛[10]；但也有研究指出，全产程硬膜外分娩镇痛可造成腹直肌、提肛肌松弛，并导致第二产程时间延长，可能导致产后并发症发生风险上升[11]。

此次研究组间比较未见统计学差异，说明全产程分娩镇痛并不会导致第二产程延长，且不会对子宫复原时间造成明显影响，安全性值得肯定。而在产后出血量的对比中，全产程组表现出了更低的产后出血风险，其原因考虑与疼痛感下降伴随的应激反应减弱有关[12]，得益于这一优势，全产程组产妇也获得了更低的剖宫产率。需要注意的是，全产程组缩宫素使用率高于第一产程组，其原因与全产程硬膜外分娩镇痛所致子宫规律收缩后宫缩强度、频率下降有关[13-14]，此时应用缩宫素加强宫缩可提高胎儿顺利娩出几率。

子宫口规律收缩至子宫口开至3 cm前为第一产程潜伏期，约占第一产程的50%以上，产妇往往需忍受长时间剧烈疼痛[15-16]。本研究两组产妇宫口开至1 cm时VAS评分约为8分，行硬膜外分娩镇痛后，产妇VAS评分显著下降，显现出该方案良好的镇痛效果，两组在胎儿分娩时，宫口较大幅度的扩张使其VAS评分均有所上升，由于此时第一产程组分娩镇痛给药已停止，其宫缩痛更为明显[17]，而全产程组分娩过程并未受影响且胎儿分娩时产妇VAS评分更低，说明行全产程硬膜外分娩镇痛有着更为理想的效果。此外，本研究两组新生儿体质量与Apgar评分比较均未见明显差异，与过往研究结论一致[18]，再一次印证了全产程硬膜外分娩镇痛的安全性。

综上所述，全产程与第一产程硬膜外分娩镇痛均可发挥良好的镇痛效果且安全性值得肯定，而全产程镇痛方案能够降低产后出血量、剖宫产率，并减轻胎儿娩出时产妇宫缩痛，值得推荐。

[1] HEESEN M, BÖHMER J, KLÖHR S, et al. The effect of adding a background infusion to patient-controlled epidural labor analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg, 2015,121(1): 149-158.

[2] ANKUMAH N A E, TSAO M, HUTCHINSON M, et al.Intravenous acetaminophen versus morphine for analgesia in labor: a randomized trial[J]. Am J Perinatol, 2017, 34(1): 38-43.

[3] 王莉, 李艳华, 张培俊. 不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(7):664-666.

[4] PATKAR C S, VORA K, PATEL H, et al. A comparison of continuous infusion and intermittent bolus administration of 0.1% ropivacaine with 0.0002% fentanyl for epidural labor analgesia[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015, 31(2): 234.

[5] TANEJA A, ARORA K, CHOPRA I, et al. Fetomaternal outcome in high-risk parturients receiving epidural analgesia using fentanyl with ropivacaine versus iv tramadol: a comparative study[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol,2017, 6(7): 2836-2840.

[6] LEONG W L, SNG B L, ZHANG Q, et al. A case series of vital signs‐controlled, patient‐assisted intravenous analgesia (VPIA)using remifentanil for labour and delivery[J]. Anaesthesia, 2017,72(7): 845-852.

[7] 徐婧, 曲元. 第二产程有背景剂量硬膜外分娩镇痛对产程和分娩结局的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(12): 1158-1161.

[8] FERRER L E, ROMERO D J, VÁSQUEZ O I, et al. Effect of programmed intermittent epidural boluses and continuous epidural infusion on labor analgesia and obstetric outcomes:a randomized controlled trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2017,296(5): 915-922.

[9] 吴超英, 任利容, 王泽华. 罗哌卡因用于分娩镇痛对产程和分娩方式的影响[J]. 中华妇产科杂志, 2005, 40(6):369-371.

[10] DOUMA M R, STIENSTRA R, MIDDELDORP J M, et al. Differences in maternal temperature during labour with remifentanil patient-controlled analgesia or epidural analgesia: a randomised controlled trial[J]. Int J Obstet Anestha, 2015, 24(4):313-322.

[11] BOS E M E, HOLLMANN M W, LIRK P. Safety and eff i cacy of epidural analgesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2017, 30(6): 736-742.

[12] OHASHI Y, BAGHIRZADA L, SUMIKURA H, et al.Remifentanil for labor analgesia: a comprehensive review[J]. J Anesth, 2016, 30(6): 1020-1030.

[13] PARATE L H, MANJREKAR S P, ANANDASWAMY T C,et al. The effect of addition of low dose fentanyl to epidural bupivacaine (0.5%) in patients undergoing elective caesarean section: A randomized, parallel group, double blind, placebo controlled study[J]. J Postgrad Med, 2015, 61(1): 27.

[14] 徐建国, 沈晓凤, 唐跃,等. 不同浓度舒芬太尼或芬太尼对硬膜外罗哌卡因分娩镇痛效应的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2007,27(7):599-602.

[15] MAKKAR J K, JAIN K, BHATIA N, et al. Comparison of analgesic eff i cacy of paracetamol and tramadol for pain relief in active labor[J]. J Clin Anesth, 2015, 27(2): 159-163.

[16] CHAURASIA M, SAXENA A K, CHILKOTI G T. Comparison of epidural butorphanol with neostigmine and epidural sufentanyl with neostigmine for fi rst stage of labor analgesia: A randomized controlled trial[J]. Anesth Essays Res, 2017, 11(2):365.

[17] CRAIG M G, GRANT E N, TAO W, et al. A randomized control trial of bupivacaine and fentanyl versus fentanyl-only for epidural analgesia during the second stage of labor[J].Anesthesiology, 2015, 122(1): 172-177.

[18] ZHAO Y, XIN Y, LIU Y, et al. Effect of Epidural Dexmedetomidine Combined With Ropivacaine in Labor Analgesia: A Randomized Double-Blinded Controlled Study[J].Clin J Pain, 2017, 33(4): 319-324.