原发性开角型青光眼小梁切除术失败后植入青光眼引流器效果观察

安道杰 王山巍

1.巨野县中医医院眼科，山东巨野 274900；2.巨野县妇幼保健计划生育服务中心眼科，山东巨野274900

原发性开角型青光眼（POAG）是在无明显病因且前房角正常开放基础上发生的慢性视神经性病变[1]。当前小梁切除术是治疗POAG的标准术式，但患者术后易发生浅前房、低眼压，甚至因虹膜睫状体炎、脉络膜脱离等严重并发症导致手术失败[2]。自2002年经美国FDA批准至今，青光眼引流器在POAG的治疗中得到了广泛应用，但关于该技术治疗小梁切除术失败后POAG临床效果与安全性的报道仍较为缺乏。本文选择小梁切除术失败患者观察青光眼引流器效果。

1 资料与方法

1.1 对象分组

采用前瞻性对照分析方法，将2014年3月—2016年3月接受小梁切除术治疗不成功，眼压仍高于21 mmHg[3]的POAG患者纳入此次研究。排除合并小梁切除术后严重并发症者、合并其他眼科疾病接受手术者[4]。在征得患者知情同意后，使用随机数字表法将其分别纳入引流器组、药物组，各34例。药物组患者根据基础眼内压高低，在曲伏前列腺素的基础上，加用噻吗洛尔、布林佐胺和（或）阿法根，治疗期间根据患者眼压变化调整用药种类、剂量及频次[5]。

引流器组植入术根据患者结膜、结膜范围以及前次小梁切除术所致巩膜瘢痕确定手术部位，一般为巩膜瓣颞侧或鼻侧、术眼10～1点方位。球后麻醉，做以上穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血，以角膜瓣为基底，做一3 mm×3 mm巩膜瓣，厚度约为巩膜厚度的1/2，于颞侧角穿刺前房并注入粘弹剂；于巩膜瓣下端蓝灰交接处后缘穿刺，确保引流器与虹膜平行、顶端向下，使用引流器后方推送系统，植入青光眼引流器，并将其倒钩装置嵌入虹膜内。术毕以10-0线缝合巩膜瓣、结膜瓣。青光眼引流器类型选择[6]：眼压＞28 mmHg时，选择Ex-PRESS P200型引流器，眼压≤28 mmHg时，选择Ex-PRESS P50型引流器，均购自美国爱尔康公司。

1.2 观察分析指标

嘱患者定期门诊随诊，出院后1个月内每周1次，1～6个月每月1次，6～12个月每3个月1次，12个月后每6个月1次。分别于治疗前、治疗1周后、治疗1个月后、治疗6个月后、治疗18个月后，应用AT555全自动非接触式眼压计（美国Reichert公司）对其眼压进行检测；使用标准对数视力表，记录患者治疗前、治疗1周后视力变化；分别于治疗前、治疗后12个月、治疗后18个月，应用Humphrey750i 计算机视野计（德国Carl Zeiss公司）对其视网膜敏感度均值（MS）、平均缺损（MD）进行检测[7]；应用李克特量表[8]，对患者末次随访时治疗满意度进行评价，包括非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意共5个选项，以（非常满意例数＋满意例数）/总例数×100%计算满意度。

统计软件使用SPSS 21.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后眼压和视力变化比较

两组患者治疗后眼压均较治疗前下降，引流器组治疗1周后、治疗1个月后眼压低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后眼压变化比较（mmHg，x±s）

引流器组治疗前、治疗1周后视力是0.26±0.09、0.24±0.05；药物组治疗前、治疗1周后视力是0.37±0.06、0.36±0.08，治疗前后和治疗后组间均未见明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后视野变化比较

两组患者治疗后MS均较治疗前上升、MD均下降，引流器组治疗12个月后、治疗18个月后MS均高于药物组，其MD低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后眼压变化比较（mmHg，x±s）

2.3 两组患者并发症与满意度比较

引流器组术后11眼发生并发症，发生率为29.73%，其中浅前房5眼、白内障2眼、前房积血2眼、薄壁滤过泡1眼、持续性低眼压1眼；药物组治疗后均发生不同程度并发症，发生率为100.00%，其中轻度结膜充血10眼、头晕头痛8眼、异物感7眼、口苦口干5眼、睫毛增长5眼，心动过缓1例。末次随访时，引流器组满意度为94.12%（32/34），高于药物组的79.41%（27/34），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

小梁切除术一直是治疗POAG的金标准，但术后滤过通道瘢痕化常导致功能性滤过泡难以形成并造成手术失败[9]。对于小梁切除术失败的POAG患者，有学者推荐以抗纤维化药物治疗，以期将眼压控制在适当范围内，避免视功能不可逆损害的发生。曲伏前列腺素可通过激活前列腺素F2α受体，促进房水充分外流，达到保护视野、降眼压的目的；噻吗洛尔是一种非选择性β-肾上腺能受体阻滞剂，亦可通过减少房水分泌促使眼压下降；布林佐胺可抑制眼内碳酸酐酶活性，从而下调房水渗透压；阿法根属α-肾上腺素能受体激动剂，不仅可减少房水生成，还具有增加葡萄膜巩膜外流的药理学机制[10-12]。但单纯药物治疗往往无法避免眼压过低现象发生[13]，同时，药物中防腐剂的存在、高昂的治疗费用以及烦琐的治疗方案，对安全性、患者依从性也有着明显影响[14]。本研究随访患者有不同程度的并发症，满意度低于引流器组，说明该方案的安全性与舒适性仍有待提高。

Ex-PRESS青光眼引流器研究多集中于初诊青光眼的治疗，关于小梁切除术治疗失败者治疗效果与安全性的探索较为缺乏[15]。小梁切除术失败史的POAG患者，其病因和发病机制均可能存在较强的影响创伤愈合反应的因素，如瘢痕体质、房水外流障碍等[16]。此次研究根据患者小梁切除术所致巩膜瘢痕确定手术部位，引流器组治疗1周后、治疗1个月后眼压较药物组下降更为明显，且治疗12 ～18个月后视野优于后者，说明青光眼引流器能够通过将房水从前方引流至巩膜内间隙，利用流体力学结构达到更为精确的引流效果，从而使眼压控制效果更为理想[17]。需要注意的是，由于青光眼引流器一端植入前房作为内引流口，故不适用于闭角型青光眼的临床治疗[18]，对于闭角型青光眼小梁切除术失败后的治疗技术，仍需要不断探索。

综上所述，POAG小梁切除术失败后植入青光眼引流器能够保证术后滤过，在降低眼压、改善视野方面发挥确切效果，且安全性良好、不会对患者视力造成明显影响，可以作为小梁切除术治疗失败患者的备选方案。

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