腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对妇科患者腹腔镜术后恢复的影响

曹为民 范俊峰 陶阳 宋华 周江雨

湖北省襄阳市妇幼保健院麻醉科，湖北襄阳 441000

越来越多的妇科手术在腹腔镜下进行，由于手术创伤小且操作时间短，术后患者麻醉苏醒快，但随之而来的术后疼痛问题也成为临床麻醉医生的关注重点[1-2]。良好的术后镇痛不仅可以减轻患者机体的应激反应而且可以减少围术期并发症，促进患者的早期康复[3]。临床上常选择病人自控镇痛方式镇痛，但由于全身麻醉不能抑制伤害性刺激的传导导致中枢神经系统的敏感化，增加了阿片类药物的需要量，进而增加了术后镇痛药物的不良反应[4-5]。越来越多的研究表明腹横肌平面阻滞可以安全有效地用于下腹部及盆腔手术患者的术后镇痛[6]。腹横肌平面阻滞是在腹内斜肌和腹横肌之间的间隙内注入局部麻醉药而阻滞T6～L1脊神经的前支，进而起到良好的镇痛作用[7]。但临床上腹壁神经阻滞需要较大的容量及药物浓度才能得到好的组织范围和时间，因而也增加了局部麻醉药物中毒的风险[8]。右美托咪定可增强椎管内麻醉及外周神经阻滞中局部麻醉药的作用时间[9]。本研究将探讨腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对妇科患者腔镜术后恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年1月于我院择期行腹腔镜手术治疗的妇科病人120例，年龄20～ 50岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除严重心肺功能疾病、肝肾功能异常、凝血功能异常、血小板异常、穿刺部位感染及局部麻醉药物过敏患者。采用随机数字表法分为3组：A组（全身麻醉组，n=40例）、B组（腹横肌平面阻滞组，n=40例）、C组（腹横肌平面阻滞联合右美托咪定组，n=40例）。3组一般情况（年龄、体重指数、手术时间及手术种类）相比差异无统计学意义。本研究经我院伦理委员会批准且所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用相同的麻醉药物进行诱导和维持, 术后均不采用自控镇痛。B、C两组分别于麻醉诱导后在超声引导下行双侧的腹横肌平面阻滞。B组患者给予0.25%盐酸罗哌卡因40mL，C组患者给予0.25%盐酸罗哌卡因40mL+右美托咪定1μg/kg，两侧盐酸罗哌卡因各给予20mL。两组患者术后均不使用自控镇痛，麻醉苏醒后均进入麻醉后恢复室待完全苏醒后送回病房。

1.3 监测指标

记录3组患者麻醉苏醒期情况，术后4h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）视觉模拟疼痛评分（VAS）及Ramsay镇静评分情况并统计3组术后胃肠道功能恢复时间、下地时间、术后恶心、呕吐、呼吸抑制、穿刺相关并发症和追加镇痛药物的情况。VAS评分和Ramsay评分标准参照文献。

1.4 统计方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者麻醉药用量及麻醉苏醒期情况比较

A、B两组患者的丙泊酚用量及麻醉恢复期自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间均高于C组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1 3组患者麻醉药用量及麻醉苏醒期情况比较

2.2 3组患者不同时间点VAS评分及Ramsay镇静评分比较

A组患者各时点VAS评分明显高于B组、C组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，B、C两组VAS 相比差异无统计学意义，p＞0.05，A、B两组Ramsay镇静评分明显低于C组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2 3组患者T1～T4时间点VAS及Ramsay评分比较

2.3 3组患者术后恢复、不良反应和追加镇痛药物情况

3组患者胃肠道功能恢复时间、下地时间相比差异无统计学意义，A组患者恶心呕吐的发生率明显高于B、C组，差异有统计学意义，术后呼吸抑制、尿潴留3组相比无统计学意义，B、C两组穿刺相关并发症相比差异无统计学意义，A组患者术后追加镇痛药物的人数明显高于B、C组，差异有统计学意义，见表3。

表3 3组患者术后恢复、不良反应和追加镇痛药物情况

3 讨论

急性疼痛未经及时处理可以转变为慢性疼痛，增加患者围术期并发症的发生[10]。腹腔镜术后疼痛包括切口疼痛、二氧化碳气腹疼痛等。腹部皮肤、肌肉及腹膜等组织由T6～L1神经的感觉支支配，这些神经在腹内斜肌及腹横肌之前的筋膜内走行，支配腹壁前外侧皮肤的感觉[11]。腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药物注入到腹内斜肌与腹横肌之前的筋膜内而阻滞这些神经的传导，进而起到前外侧部切口的镇痛作用。但单纯的局部麻醉药镇痛时间有限，因而长效而安全的混合镇痛药物 更有价值[12]。相关动物实验表明，右美托咪定可以延长周围神经阻滞中局部麻醉药物的持续时间[13]。有临床研究表明右美托咪定可以缩短局部麻醉药在臂丛神经阻滞中的起效时间并延长镇痛时间[14]。

本研究中A、B两组患者的丙泊酚用量及麻醉恢复期自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间均长于C组患者，差异有统计学意义，表明右美托咪定复合腹横肌平面可以加快全身麻醉患者的苏醒期恢复，这可能和麻醉药物的总用量减少有关。A、B两组Ramsay镇静评分明显低于C组患者，差异有统计学意义，可能是由于局部使用右美托咪定一部分吸收入血，通过抑制脊髓水平的去甲肾上腺素而抑制疼痛信号的传导，并抑制脊髓上位水平相关疼痛介质的释放而抑制伤害性刺激的传递，而且血中的右美托咪定可以激活血管平滑肌的α2肾上腺素受体而导致局部血管的收缩，延长局部麻醉药物的作用时间，镇痛效果更好[15]。由于右美托咪定的镇静、抗焦虑作用，因而3组镇静评分有区别。C组恶心呕吐的发生率较低，是由于右美托咪定减少了患者术后阿片类药物的使用量和有效抑制了交感神经活性进而减少了儿茶酚胺浓度过高引起的恶心呕吐[16]。3组患者胃肠道功能恢复时间、下地时间、术后呼吸抑制、尿潴留相比无统计学意义，表明腹横肌平面阻滞具有良好的安全性且并不延长患者的术后恢复。

综上所述，腹横肌平面阻滞联合右美托咪定不仅可以促进妇科手术患者麻醉恢复，而且可以增强术后镇痛效果，减少术后并发症的发生，促进患者术后的早期康复。

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