氢吗啡酮与吗啡应用于术后镇痛效果比较

姜本大

阳新县人民医院麻醉科，湖北阳新 435200

妇科、普外科及骨科等下腹部及下肢手术常在椎管内麻醉下进行，术后镇痛也常选择自控硬膜外镇痛[1-2]。术后良好的镇痛不仅可以减少患者强烈的应激反应，而且有助于减少患者的卧床时间，促进患者术后早期下地活动，减少术后并发症的发生，促进患者的预后[3-5]。吗啡是一种典型的阿片类镇痛药，其不良作用众多，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等均可见[6-8]。氢吗啡酮是一种半合成的阿片受体激动剂，是吗啡的衍生物，具有起效快、镇痛作用强、不良反应低等优点，多篇文献报道其临床镇痛理想[9-10]。本研究将探讨二者应用于术后镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经我院伦理委员会批准，2016年9月至2017年9月行择期手术患者100例（骨科患者24例，妇科患者50 例，普外科患者26例）入组，ASAI～II级，年龄39～53岁，除1例术中更改为全身麻醉外，其余患者均在椎管内麻醉下行腹部或下肢手术且术后均使用自控硬膜外镇痛，根据使用药物的不同分为A组（氢吗啡酮组，n=49例）和B组（吗啡组，n=50 例）。所有患者均无阿片类药物过敏史、凝血功能异常。两组患者年龄、性别比、体重指数相比差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后开放上肢外周静脉，适当扩容补充生理需要量。面罩吸氧2L/min，持续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度。所有患者均行连续硬膜外麻醉，均采取右侧卧位，采取相应的间隙进行椎管内穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管并妥善固定，再转为平卧位，回抽硬膜外导管无血液及脑脊液后注入2%利多卡因3mL，5min后若无全脊麻现象出现后注入2%利多卡因和0.375%盐酸罗哌卡因调整麻醉于合适的平面。术中据情况追加局麻药物，并使用适量的血管活性药物维持患者血流动力学平稳。术后两组患者均采用自控硬膜外镇痛具体配方如下：A组氢吗啡酮2mg+甲磺酸罗哌卡因238.2mg+生理盐水总容量为100mL；B组吗啡2mg+甲磺酸罗哌卡因238.2mg+生理盐水总容量为100mL。两组自控硬膜外镇痛背景剂量2mL/h，自控每次按压剂量2mL，锁定时间15min，每小时最高限量15mL。

1.3 观察指标和统计

比较两组间术后 2h（T1）、4h（T2）、6h（T3）、12h（T4）、24h（T5）、48h（T6）视觉模拟评分（VAS评分）、Ramsay镇静评分变化，VAS分为四个等级：无痛（0分）；轻度疼痛（1～3分）；中度疼痛（4～6分）；重度疼痛（7～10分）。Ramsay镇静评分标准：1分为患者烦躁不安；2分为患者安静配合；3分为患者对言语指令有反应；4分为患者嗜睡，强烈刺激后反应敏捷；5分为患者嗜睡，强烈刺激反应迟钝；6分患者对刺激无反应。＜2分为镇静不全，2～4分为镇静适度，5～6分为过度镇静。并分别于麻醉前（T0）及T3～T6时间点采集患者的外周静脉血5mL监测血浆中促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）及血浆皮质醇（cortisol,COR）的变化。

统计学分析采用SPSS16.0，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点VAS、Ramsay评分比较

表1可见A组患者T1～T6时间点的VAS评分均低于B组患者，组间比较差异有统计学意义，P＜0.05，T1～T6时刻组间Ramsay评分相比差异无统计学意义P＞0.05，。

表1 VAS、Ramsay评分比较（x±s）

2.2 血浆中ACTH及COR的变化

由表2可见T0时间点两组患者ACTH及COR表达相比差异无统计学意义，T3～T6时刻A组患者ACTH及COR浓度明显低于B组患者，差异有统计学意义，P＜0.05。

表2 不同时间点血浆中ACTH及COR的变化（x±s）

2.3 两组患者术后不良反应的比较

A组患者术后皮肤瘙痒、恶心的发生情况明显低于B组，差异有统计学意义，P＜0.05，两组呕吐、呼吸抑制、嗜睡的发生情况相比无统计学意义，P＞0.05，数据见表3。

表3 两组患者术后不良反应情况（n）

3 讨论

术后疼痛不仅会给患者带来难受的体验引起身心极度不适，而且会诱发患者强烈的应激反应，增加围术期心脑血管等并发症的发生，同时也会延长患者的卧床甚至是住院时间，不利于患者的术后恢复[11]。有效的术后镇痛不仅可以减轻应激反应，促进患者身心的恢复，而且可以加速患者康复[12]。随着对疼痛研究的发展，越来越多的镇痛药物和镇痛方法用于临床[13]。自控硬膜外镇痛是腹部及下肢手术后常用的镇痛方法[14]。吗啡是椎管内镇痛常用的阿片类药物，具有良好的镇痛效果，但其所致的术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应也会随着用药剂量的增加而增高，且有研究发现椎管内使用吗啡镇静还存在封顶效应，增加其使用剂量不仅不会增加患者的舒适度，还会增加不良反应的发生率[15]。氢吗啡酮是一种新型的阿片类药物，是吗啡的衍生物，通过激动μ和δ阿片类受体而产生镇痛作用。氢吗啡酮的镇痛效果是吗啡的5～10倍，具有起效快、镇痛作用强、不良反应少等优点[16]。

本研究中，A组患者T1～T6时刻的VAS评分明显低于B组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，主要是由于氢吗啡酮的脂溶性比吗啡大，因而进入硬膜外腔及再分布入脑机血液循环产生镇痛作用的速度更快，而且氢吗啡酮可以有效抑制内脏痛，因而镇痛作用更完善。T1～T6时间点两组Ramsay评分相比差异无统计学意义，表明两组均具有良好的镇静作用。机体的应激反应可以导致交感神经系统的激活，进而引起促肾上腺皮质激素及血浆皮质醇分泌增多，适当程度的应激反应可提高患者的应激能力但过度应激会增加围术期并发症的发生。本研究中T3～T6时间点A组患者ACTH及COR浓度明显低于B组患者差异有统计学意义，这主要和氢吗啡酮良好的镇痛及镇静效果有关，有效改善了患者的疼痛、焦虑等。由于氢吗啡酮经肝脏代谢且代谢产物H-3-G无毒性及镇痛活性，可经肾脏迅速排泄，因而A组术后皮肤瘙痒、恶心的发生情况明显低于B组，具有更高的安全性。

概括而言与吗啡相比，氢吗啡酮不仅可减轻患者术后的应激反应和镇痛后不良反应的发生，而且术后镇静镇痛效果更好，安全性更高。

[1] RAUCH E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery: a retrospective study[J].AANA J. 2012,80(4):25-32.

[2] LAWHORN CD, MCHITT JD, FIBUCH EE, et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery[J]. Anesth Analg, 2011,72(23):53-79.

[3] COMMISKEY S, FAN LW, HO IK, et al. Butorphano: I effects of prototypical agonist- agtagonist analgesic on Kappa-opioid receptors[J] . Pharmacol Sci, 2015,98(2):109-116.

[4] BARRINGTON MJ, SCOTT DA. Do we need to justify epidural analgesia beyond pain relief[J]. Lancet, 2014, 372(9638):562-569.

[5] HUANG HC, LEE LA, FANG TJ, et al. Transnasal butorphanol for pain relief after uvulopharyngoplasty[J]. Chang Gung Med J,2015,32(4):390-399.

[6] RAUCH E. Intrathecal hydromorphone for postoperative anlgesia after cesarean delivery: a retrospective study[J]. AANA J, 2012,80(4):25-32.

[7] ROSSELAND LA, HELGESEN KG, BREIVIK H, et al.Moderate to severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline: a randomized controlled trial[J]. Analg,2004,98(6):1546-1551.

[8] LIU R, HUANG XP, YELISEEV A, XI J, et al. Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications.Anesthesiol,2013,20(2):20-26.

[9] MOSES H, MATHESON DH, DORSEY ER, et al. The anatomy of health care in the united states. JAMA, 2013,310(10):1947-1963.

[10] JULES EK, GOON AK, WESTRICH GH, et al. Patientcontrolled epidural analgesia or multimodal pain regimen with periarticular injection after total hip arthroplasty: a randomized,doubled-blind, placebo-controlled study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015,97(10):789-798.

[11] KARL HW, TYLER DC, MIAER AW, et al. Controlled trail of morphine vs hydromorphone for patient- controlled analgesia in children with postoperative pain[J]. Pain Med, 2012, 13(1):1658-1659.

[12] FELDEN L, WALTER C, HARDER S, et al. Comparetive clinical effects of hydromorphone and morphine: a metaanalysis[J]. Br J Anaesth, 2011,107(3):319-328.

[13] RIPAMONTI C, SANTINI D, MARANZANO E, et al.Management of cancer pain: 160 ESMO clinical practice guidelines[J]. Ann Oncol, 2012,23(7):39-54.

[14] KUMAR P, SU NK AR ANENI S, SIROHI S, et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opipoid receptorregulation[J]. Eur J Pharmacol, 2008,597(1):39-45.

[15] YARI M, SAEB M, GOLFAM P, et al. Analgesic efficacy of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery in sport injury patients[J]. J Inj Violence Res, 2013,5(2):84-88.

[16] GUPTA B, BANERJEE S, PRASAD A, et al. Analgesic eff i cacy of three different dosages of intra-articular morphine in arthroscopic knee surgeries: randomised double-blind trial[J].Indian J Anaesth, 2015,59(10):642-647.