以西红花为主药配伍的油剂治疗严重糖尿病足溃疡临床研究*

龚海峰，李 强，郝 治，刘宏伟，张玉波，赵伟宝，徐志光， 孙伟光，邵占强△

1.北京市第一中西医结合医院(北京 100026),2.安徽省宿州市第一人民医院(宿州 234000)

糖尿病足是2型糖尿病患者最重要的慢性并发症之一，其病理机制是糖尿病患者足部神经病变导致下肢保护功能减退，引起大血管和微血管病变，从而形成动脉灌注不足、微循环障碍，最终导致足部溃疡和坏疽的出现。目前，我国的2型糖尿病数量已将近1亿人，是全世界糖尿病患者人数最多的国家，大约有15%的糖尿病患者会发生糖尿病足，一旦发病，其下肢截肢风险要较正常人高出40倍。糖尿病足已成为糖尿病患者的主要致残因素，给患者家庭和公共医疗卫生事业造成了沉重的负担。足溃疡是糖尿病足的主要临床症状，糖尿病足导致的足溃疡占所有非外伤性足溃疡的45%～60%，如果足溃疡未能得到足够的重视和有效的处理，病情将迅速进展至截肢。临床上针对糖尿病足溃疡的传统西医治疗方法主要包括降血糖、清创、消炎等治疗措施，多数糖尿病足溃疡能够通过积极治疗获得一定的临床收益，但仍有15%～20%的患者单纯依靠传统的西医治疗手段不能有效减少溃疡面。近年来高压氧、血管介入治疗、干细胞移植等新型西医治疗方法不断在临床上得到尝试性应用，与此同时，通过从病因病机、辨证施治等中医理论方面研究糖尿病足的治疗，综合性地应用中西医结合方式以达到改善足部动脉血液供应、有效控制感染和维持较好的血糖水平已成为临床医生在糖尿病足溃疡治疗中的共识。中西医结合治疗在治疗糖尿病足溃疡临床治疗中发挥了较大的优势，使糖尿病足溃疡在减少截肢率方面获得了临床收益。糖尿病足溃疡属中医学“脱疽”等范畴，发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机，具有“本虚标实、毒浸、迅速、腐肉难去、新肌难生”的特点[1]，临床症状以足部溃疡合并感染多见，《黄帝内经·灵枢》[2]痈疽篇：“发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。故本病以去除坏死组织为首要治疗方式，包括：外科手术清创、自溶性清创、酶学清创、生物清创、机械清创等[3]。患不同程度的组织缺损、活性组织损伤、创面暴露[4]。因此，清创方法虽然是糖尿病足治疗必要手段，但创面暴露后，其愈合速度仅靠传统的换药方法常难达到临床预期效果，严重糖尿者实际情况不同，清创方法的实施也存在一定差异，但无论哪一类清创方法，清创后均存在病足溃疡创面的愈合仍是现代医学面临的一个棘手的问题。生肌类中药的使用对糖尿病足溃疡愈合有关键作用，基于上述观点，本研究选取严重糖尿病足溃疡患者，以中医“君臣佐使”理论为指导、用西红花为主药配伍的油剂外敷治疗，以明确其疗效，发掘更好的治疗药物。

资料与方法

1 一般资料 在本院2015年1月至2017年2月收治的患者中，选取80例糖尿病足患者，随机分为研究组和对照组各40例。研究组男22例，女18例；年龄52～77岁，平均年龄(65.2±6.6)岁；病程6～14年，平均病程(9.1±1.2)年。对照组男24例，女16例；年龄55～79岁，平均年龄(67.2±6.7)岁；病程5～13年，平均病程(8.9±1.4)年。研究对象性别、年龄、病程等进行统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可分组对比。

纳入标准：①年龄52～80岁，自愿参与本次研究，均签署《知情同意书》。②符合国际糖尿病足Wagner 分级3～5级标准及《中国糖尿病足诊治指南》[5]的诊断标准。③存在足部皮肤溃疡、软组织脓肿、骨组织病变、局限性坏疽、感觉减退、足部疼痛等临床症状体征。④患者均无意识障碍或精神疾病，可与他人正常交流沟通。

排除标准：①下肢动脉主干重度或完全闭塞患者。②为糖尿病酮症酸中毒期，或存在严重的肝肾功能损害、心脑血管疾病、造血系统疾病等不能完成本次研究实验，或难以对治疗的有效性和安全性作出评价者。③近期参与过其他类临床研究实验者。④足部外伤较重者。

2 治疗方法 所有患者均糖尿病饮食；控糖降压、调脂抗凝、促进微循环改善及神经营养支持；依据分泌物的培养、药物敏感试验，指导抗菌素的使用；根据溃疡状况适宜清创治疗①对照组：创面给予磺胺嘧啶银脂质水胶敷料(Urgotul.SSD,法国优格公司生产)外敷，定期换药，观察8周。②研究组：创面以西红花为主药配伍的油剂治疗。配方：西红花、全墨鱼干、菜籽油、核桃仁(榨油)按比例榨制调和外敷创面，定期换药，连用8周。

3 检查项目 两组患者均常规检测体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等；行细菌培养+药敏实验、患肢血管彩色多普勒超声及足正斜位X线等检查，必要时进行动脉血管造影检查，以明确动脉病变程度。两组患者按设计要求治疗两周后取创面分泌物送实验室，以相应试剂盒定量检测创面渗出液的溶菌酶含量、羟脯氨酸含量。溶菌酶试剂盒(北京中西远大科技有限公司，型号m305635)、羟脯氨酸试剂盒(上海抚生实业有限公司，型号96T/48T)。

4 评价指标 ①创面一般情况评价：主要包括PUSH计分及创面愈合时间。糖尿病足创面与压疮创面状况近似，所以本实验参照压疮愈合评价量表 (Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH) 计分，此表于1997 年由美国国家压疮专家组(NPUAP)设计，主要评价指标包括创面面积、渗出物计量及组织类型分类等，3项计分的总和最低为0分，最高为17分，计分越高表明创面病损越严重；创面愈合时间即创面完全愈合所需时间，以此来评定创口愈合速度。②治疗两周后的实验室指标测定：测定创面分泌物溶菌酶、羟脯氨酸含量。③临床疗效：以创面愈合率进行创面疗效评定。创面愈合率=[(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积]×100%，痊愈：创面表皮完全覆盖，症状消失，瘢痕干燥坚硬，继续观察1周无溃烂复发；显效：创面愈合率>75%，肉芽组织新鲜，症状明显缓解；有效：创面愈合率25%～75%，肉芽组织较新鲜，症状改善；无效：创面愈合率<25%，肉芽组织生长少。④不良反应：结合用药反应、肝肾功能等相关检查，分析患者用药后是否出现过敏反应或其他副作用。

结 果

1 创面一般情况 治疗前，两组PUSH计分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组PUSH计分明显小于对照组，差异具有统计学意义(t=6.435，P<0.05)；研究组创面愈合时间明显低于对照组，差异具有统计学意义(t=5.573，P<0.05)。见表1。

表1 两组创面一般情况比较

2 实验室指标 研究组治疗后的创面羟脯氨酸明显高于对照组，差异有统计学意义(t=5.444，P<0.05)；两组治疗后创面溶菌酶、PH值比较，差异均无统计学意义(t=1.798，t=1.785，P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗后的实验室指标对比

3 临床疗效 以创面愈合率进行疗效评定，研究组总有效率显著大于对照组总有效率，差异具有统计学意义(χ2=4.571，P<0.05),见表3。

表3 两组临床疗效对比[例(%)]

4 不良反应 两组均未出现皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等不良反应，也未出现肝肾功能的损害；治疗组伤口瘢痕平整，无挛缩现象的发生。

讨 论

糖尿病足溃疡创面，特别是对于糖尿病足Wagner 分级3～5级者而言，均系难治性创面，中医外治针对此类创面有其独特治疗作用，主要以祛腐生肌为主。经多组临床实验证实，本研究以西红花为主药配伍的油剂外敷，对严重糖尿病足溃疡的愈合具有明显的促进作用。

磺胺嘧啶银脂质水胶敷料是一种非闭合性的敷料，具有广谱抑菌、促进伤口愈合作用，常被用来治疗难治性、感染性伤口创面。溶菌酶是体内重要的非特异体液免疫因子，在人体内，它存在于嗜中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞内; 也存在于皮肤黏膜分泌物中，成为体表防御因素之一，具有抗免疫、抗炎等作用[6-7]。其含量多少表明创面清洁程度，两组创面溶菌酶含量无统计学意义，说明本中药与磺胺嘧啶银有类似抑菌作用，清洁的创面环境更有利于创口愈合。羟脯氨酸是脯氨酸经过羟基化酶催化之后的产物，是胶原蛋白中特有的一种氨基酸，可以用于分析组织或样品中胶原蛋白的含量及监测胶原蛋白的代谢情况，因此羟脯氨酸是肉芽组织再生的标志物之一[8]，创面羟脯氨酸含量的增加提示成纤维细胞增殖加速，胶原纤维合成增多，创面愈合加速[9]。研究组创面羟脯氨酸的含量明显大于对照组，表明本中药具有促进创面愈合的作用。本研究组观察到较大创面愈合基本不需植皮，创面愈合后也没有明显的瘢痕挛缩现象，提示本中药可能具有促进上皮细胞及组织新生的能力，这有待于通过相应组织学研究加以验证。

本研究所用西红花为君药，其味甘性平，用之活血化瘀、散郁开结、生肌止痛，且凉血解毒，现代医学研究也表明，西红花能够在常压缺氧的条件下，增强细胞内的氧代谢功能，增强机体细胞免疫和体液免疫，改善毛细血管循环状态，促进炎症损伤修复[10]；全墨鱼干为臣药，有止血、收敛、制酸愈溃的功效。菜籽油为佐药，辅助君臣二药显功并加强祛湿消肿效果，行滞血、破冷气，既能入血分，有凉血排毒的作用，又能入肺经，有促进皮肤生长的作用；核桃油为使药，引促诸药迅达病灶，其主要含有酚酸、黄酮等成分，兼具抗氧化、抗炎、抗病毒和免疫调节作用[11-12]。本制剂以菜籽油、核桃油调制，制备较为简单，使用方便，其油性纱条填入创口或窦道内，抗炎抑菌，也因其非闭合性，兼具良好的渗液引流效果及透气性，同时其与伤口渗出液接触后即形成水凝胶，为伤口提供了良好的湿性愈合环境，既能缓解创面疼痛，又能达到引流脓液、拔毒祛腐，生肌敛疮的功效，促进创面愈合。创面愈合的过程是由多种环节参与调控的复杂过程，主要包括各种生长因子的合成及分泌、细胞的凋亡、增殖及调控、胶原的代谢等反应过程。西药的治疗只能单纯的针对某个环节进行干预，不能达到同时多环节的有效调节，与西药治疗相比，复方中草药的治疗能更好的从多靶点、多环节发挥作用。本组方诸药共用，起到清热解毒、消肿止痛、排脓祛腐、生肌收口的功效，改善了创面组织修复的内环境，多环节并重，促进了溃疡创面的快速愈合。比较两组人群不良反应，观察期间无任何毒副作用的发生，其安全性值得肯定。

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