以搏动性耳鸣起病的颈内动脉夹层个案报道1例

隋云龙 赵曼丽 张伦忠

1)山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000 2)潍坊市中医院脑病科，山东 潍坊 261041

1 病例摘要

患者男，55岁，主因“搏动性耳鸣半月余伴头痛1 d”入院，患者半月前出现搏动性耳鸣，呈吹风样杂音，1周前曾于潍坊市中医院门诊就诊，行颅脑CT检查未见明显异常，自觉最近1周出现右眼眶周围麻木感、蚁走感，活动时发作性左下肢上抬无力，行走下肢发软，休息后好转，1 d前出现头痛，以双颞部及后枕部搏动性胀痛为主，再次来我院就诊，收住院治疗，患者往有高血压史1 a，血压控制可，强直性脊柱炎病史10余年，既往吸烟、饮酒史，现已戒烟酒20余年。

检查：血压150/90 mmHg，体温正常，心肺检查无异常，右侧三叉神经眼支分布区震动觉、痛觉减退，余神经系统检查未见异常。辅助检查：入院常规及风湿免疫化验检查未见明显异常。颅脑MRI+MRA(入院当天)示：(1)左侧半卵圆中心区腔隙灶；(2)右侧颈内动脉颅内段局部膨隆，血流信号减低(图1A，图1B)。头颈部CTA(入院当天)示：右侧颈内动脉颈段(中远部分)管腔约中重度狭窄(图1C)。颈内动脉高分辨率磁共振(入院第2 天)示：右侧颈内动脉颈段(中远段)管壁明显增厚，考虑右侧颈内动脉夹层动脉瘤伴壁间血肿形成，并管腔中-重度狭窄(图1D、E)。DSA(入院第5 天)示：右侧颈内动脉起始段以上至虹吸段以下可见管腔狭窄，考虑夹层导致(图1F)。

入院后先给予阿司匹林100 mg/d，发现夹层后联合氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，经治疗8 d后，患者搏动性耳鸣消失，无头痛，未再出现发作性左下肢无力，1个月后随访患者未出现明显不适。

图1 A：MRA显示右侧颈内动脉颅内段局部管腔增粗图；B：TOF-MRA原始图像显示偏心性高新号；C：CTA显示颅内动脉节段性狭窄；D：HR-MRI示，夹层呈“新月形”管壁增厚伴夹层血管管腔增粗，夹层信号较真腔高。E：3D HR-MRI SPACE重建图像示高信号壁内血肿；F：DSA 显示静脉期夹层造影剂滞留

2 讨论

搏动性耳鸣是指与心脏搏动一致的耳鸣，其发生机制较复杂，常见的病因通常分为血管源性和非血管性，血管源性又可分为动脉及静脉源性[1-5]。动脉源性常见的原因有：动脉粥样硬化，血管的迂曲、畸形，动脉瘤等。乙状窦憩室及特发性颅高压则是静脉源性的主要原因。通过按压颈动脉及转颈实验可以快速的区分动、静脉因素导致的搏动性耳鸣，如果按压患侧颈动脉，耳鸣减弱或消失则为血管源性耳鸣[6-7]。如果向患者转颈后耳鸣消失，则为静脉性耳鸣。至于非血管性一般较少出现，多由骨膜及镫骨肌痉挛引起。

患者就诊时自诉耳鸣，追问与心跳搏动一致，考虑患者搏动性耳鸣，结合按压患者颈动脉实验(+)，转颈实验(-)，提示此次发病主要为动脉源性耳鸣。遂给予颅脑磁共振检查，颅脑MRA回示颈动脉入颅处局限性管腔增粗，血流信号变浅，前向血流正常，未见明显颅内动脉狭窄。考虑动脉粥样硬化不足以解释本患者搏动性耳鸣以及发作性头痛及左侧肢体无力的症状，后仔细阅读TOF-MRA原始图像，患者右侧颈内动脉较左侧扩张(图1A)，且存在偏心性壁间高信号(如图1B)，结合患者症状，考虑患者不排除入颅处颈内动脉夹层。为进一步明确患者搏动性耳鸣原因及血管改变的性质，以及两者的相关性，于当天进一步行头颈部CTA，重建象可见颈内动脉长节段狭窄，符合夹层“悬线征”的影像表现，更加支持夹层的诊断，夹层的扩张使动脉管腔呈节段性狭窄，为进一步印证夹层的可能性，遂于第2 天行高分辨率磁共振，回示颈内动脉夹层导致内膜剥脱形成壁间血肿。

颈内动脉夹层是指血液成分进入损伤的血管内膜，形成壁间血肿，导致局部管腔狭窄或闭塞，出现局部神经功能缺损症状。其发生率约2.7/10万人，大多数发病于35～50岁，是青中年卒中的重要原因[8]。本病好发于颈内动脉分叉处到入颅之间，首先颅外段血管由于缺少骨性组织的固定及保护，其活动范围大，且容易受到外部因素挤压、创击，出现夹层的几率较高；而颈内动脉经颈动脉管入颅，颅内骨性组织限制了管腔的扩大及活动，因此较少出现夹层[9]。

颈内动脉夹层起病的表现不尽相同，最常见的三联症是头颈部疼痛、Horner综合征、神经功能缺损症状[10-13]。以搏动性耳鸣起病的颈内动脉夹层，发病率低，在国内鲜有报道。其发生的主要原因可能与夹层形成后，动脉管腔狭窄，血液流经夹层狭窄处，血流速度的突然改变，使血流由层流转变成湍流，血流紊乱冲击血管壁产生声音，再通过血管及骨性组织传至内耳，从而听见与心脏搏动一致的声音[14]。

颈内动脉夹层的诊断主要依赖于影像学检查，MRI/CTA/DSA具有特征性表现：内膜瓣，双腔征，节段性狭窄，新月形狭窄，火焰征[15-16]。DSA是诊断的“金标准”，夹层在DSA中可以表现出“鼠尾征”“双腔征”及静脉期造影剂的滞留，由于是有创性检查，且风险较高，较少被人接受[17]。夹层形成的壁间血肿，通过MRI断层扫描表现出新月形及血管管腔偏心性狭窄；血肿可导致血管管腔扩张，病变血管则在TOF-MRA上显示管腔较粗。近几年随着高分辨率磁共振(HR-MR)的应用，磁共振在颈内动脉夹层中的地位越来越高，HR-MR可以全面观察患者管壁及管腔，有利于区分血栓与血肿[18]，是诊断颈内动脉夹层的有效方法[19-20]。本例患者颅脑MRI及CTA表现不典型，给与HR-MR明确诊断，并最终经DSA证实。

3 治疗

颈内动脉夹层的治疗主要是抗血小板及抗凝治疗，但目前尚缺乏足够的临床研究依据比较两者优劣[21-22]，但是两者都能降低夹层患者缺血事件的复发率，本例患者入院后给予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷治疗后搏动性耳鸣逐渐消失。初始治疗上抗血小板及抗凝都可以作治疗手段[23-24]，但对于长期随访中仍存在的夹层，建议选择抗血小板治疗，对于经两者治疗后仍有缺血事件的发生则可选择支架治疗[25-26]。颈内动脉夹层早期发现在治疗中起关键作用，可以明显降低梗死及出血的转化，因此临床上重视详细体检，从不典型的临床症状中发现疾病的根本，以免延误病情，防止卒中事件的发生及发展。

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