心电P波在超声引导下PICC置管导管尖端位置判断中的应用分析

范 彬，黄 芬，张玉红，梅赣红

(南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006)

PICC置管具有导管留置时间长、维护操作简便等优势，被广泛应用于静脉营养治疗、肿瘤化疗以及长期静脉输液中[1]。超声引导下PICC置管是以血管超声仪实施引导下进行置管，能在可视界面实施穿刺，缩短穿刺时间，减少置管相关并发症发生，能减轻患者痛苦，提高其携带导管的舒适度[2]。多数研究认为，上腔静脉(SVC)下1/3至与右心耳(RA)交界处之间是PICC导管尖端的最佳位置。目前临床多采用 X线胸片、模拟机、超声心电图、腔内心电图等对导管尖端位置进行判断，均存在一定的局限性[3]。目前，在超声引导下PICC置管中以心电P波法判断导管尖端位置，逐渐在临床上开展。本研究选择在我院行PICC置管的1 024例患者为研究对象，分析心电P波在超声引导下PICC置管导管尖端位置判断中应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年10月～2016年10月在我院行PICC置管患者1 024例，根据随机数字表法分为两组，每组各512例。观察组男212例，女300例；年龄40～72岁，平均(57.23±6.21)岁；置管位置：右侧上臂26例，左侧上臂486例。对照组中男210例，女302例；年龄41～71岁，平均(57.21±6.22)岁；置管位置：右侧上臂30例，左侧上臂482例。纳入标准：年龄≥18岁；对本研究知情，并签署知情同意书者；需行PICC置管者；精神正常，依从性好者。排除标准：上腔静脉压迫综合征；穿刺部位有烧伤、感染和放射治疗史；血管外伤；凝血功能障碍；心脏疾病史。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2方法：置管护士在置管前向患者及其家属介绍置管目的、方式、注意事项以及可能出现的并发症，消除患者及其家属顾虑。对照组以超声引导下置管，置管成功后均拍摄X线胸片，判断导管位置。判断标准：导管尖端置于左侧心影和右侧第一软肋内段和大血管显影交界点之间位置下1/3处。观察组在超声引导下置管，以心电监护仪引导出腔内心电图于置管过程中，对心电P波的变化进行观察，判断导管尖端位置。判断标准：PICC导管留置在P波振幅开始增高及其增高到最大值之间。

1.3观察指标：比较两组导管尖端位置判断准确性，统计置管、判断导管尖端位置时间和所需费用。

2 结果

2.1导管尖端位置判断准确性：观察组导管尖端位置判断准确性明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组导管尖端位置判断准确性对比[例(%)]

组别例数准确不准确对照组512403(78.71)109(21.29)观察组512498(97.27)14(2.73)χ2值83.391P值<0.05

2.2置管、判断导管尖端位置时间和费用：观察组置管、判断导管尖端位置时间和费用均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数置管、判断导管尖端位置时间(min)置管、判断导管尖端位置费用(元)对照组512154.36±35.513117.93±3.82观察组51216.42±2.643014.05±6.75t值57.655303.062P值<0.05<0.05

3 讨论

PICC置管的最理想位置为SVC下1/3至SVC与PA交界处之间。SVC有约为2～3 cm管腔，血流速度较快，药物经此处时能得到充分的稀释，能减少血管内膜与药物直接接触，避免药物刺激、损伤血管内膜[4]。能有效减少血栓、静脉炎、气胸、血胸等PICC置管相关并发症发生，进而增加导管留置时间，减轻医务人员工作量。因此，准确的判断导管尖端位置具有极其重要的意义。

本研究显示，观察组导管尖端位置判断准确性明显高于对照组，说明心电P波法的诊断准确性更高。X线胸片是目前临床对导管尖端位置进行判断的常用方式，具有直观性，是根据导管在X线上相应对导管尖端位置进行判断[5]。在PICC置管中，心电P波以导管中支撑丝为电极传导出腔内心电图，根据心电监护仪上P波振幅变化判断导管尖端位置。当导管尖端进入SVC并向窦房结靠近时，P波振幅会发生突然增高，能帮助护士对导管尖端是否进入SVC准确判断[6]。在PICC置管过程中，如导管置入到预测长度，而体表心电图和心电监护仪上P波振幅无异，则导管未进入SVC下段的可能性极大。如继续向内推送约3 cm，上述两者仍无变化，则导管可能异位进入周围静脉。P波振幅变化具有直观性、特异性、实时性，置管护士可根据P波振幅变化判断是否顺利将导管置入SVC下部，尽可能防止导管异位进入周围静脉[7]。

本研究中，观察组置管、判断导管尖端位置时间和费用均低于对照组，说明心电P波在超声引导下PICC置管中能减少置管、判断导管尖端位置的时间、减轻患者经济负担，能使患者及时得到治疗。心电P波法中只需增加置管过程中心电监护仪和一次性电极片使用费用，较X线胸片拍摄费用更低。X线胸片的拍摄至出报告的时间约为120 min，患者也需消耗一定的时间在前往放射科拍摄的途中。心电P波只需5 min便能对导管尖端位置做出判断，随着置管护士的经验累积，会缩短所需时间[8]。此外，心电P波在置管过程中便可完成导管尖端位置的判断，可在床旁完成，能有效避免部分患者无法前往放射科拍摄胸片，防止其在前往途中出现意外，还能减少胸片拍摄给患者及医务人员带来的辐射，安全性更高。心电P波法实施前，置管护士应向患者介绍在超声引导下PICC置管中心电监护仪的作用，避免患者因对心电监护仪连接的目的不了解而出现过度紧张，影响心电图的稳定。

综上所述，心电P波在超声引导下PICC置管，判断导管尖端位置更准确，能减少置管、判断导管尖端位置时间和所需费用。

4 参考文献

[1] 郑春华，吴贤翠.腔内心电图技术定位PICC导管尖端位置的临床应用研究[J].护理研究，2016，30(33):4208.

[2] 周莲娟，徐红贞，徐美芳，等.新生儿下肢静脉PICC头端心电图定位方法的临床应用[J].中国实用护理杂志，2017，33(16):1246.

[3] 黄道花，万红燕，高晓炎.B超引导下应用心电图定位PICC尖端位置的临床研究[J].东南大学学报(医学版)，2017，36(1):107.

[4] 李 黎，陈月香，李向君，等.PICC置管中腔内心电图P波形态改变及临床意义的研究[J].护士进修杂志，2017，32(6):557.

[5] 程丽芬，吴 云，张秋霞，等.基于心电图P波引导PICC导管尖端定位的观察[J].安徽医药，2017，21(8):1545.

[6] 李 芃.心电图定位技术在肿瘤患者PICC置管中的应用[J].护士进修杂志，2017，32(4):377.

[7] 陈 会，马 丽.超声联合腔内心电图定位法提高PICC尖端定位的准确性[J].徐州医学院学报，2016，33(12):836.

[8] 胡小艳，段盈芳，赵 熙，等.静脉腔内心电图在PICC尖端定位中的应用进展[J].中华现代护理杂志，2016，22(3):440.