针刺治疗注意缺陷多动障碍取穴规律探究

宋宇尘,周荣易,韩新民,雷爽

(南京中医药大学,南京 210023)

注意缺陷多动障碍(attention deficit disorder with hyperactivity,ADHD)是一种常见的神经发育障碍性疾病,常发生于儿童期,尤其是学龄期,其主要临床症状是活动过多、冲动任性和注意力不集中[1-3]。国内流行病学调查显示,ADHD的患病率约为 3.0%～6.3%[4],并且有不断上升的趋势。研究表明,ADHD患者常共患其他精神障碍性疾病,且危险度较高[5]。对儿童学习成绩、生活质量等造成深远影响[6-7],大约有 50%的 ADHD患者症状可持续到成人阶段[8],易发展为反社会人格、品行障碍、药物或酒精滥用和青少年犯罪[9-10]。本病对儿童的智力开发和身心健康造成了极大的不良影响,越来越受到家庭和社会的关注。

目前由于ADHD的发病原因及机制尚未阐明,各种治疗药物在本病治疗中均有一定的局限性。本病西医治疗药物以哌甲酯为首选,但其可能诱发抽动,并有食欲减退、心率增加、停药后反跳等不良反应[11],因此中医治疗成为患者家长的更优选择。针刺即通过对体表穴位的刺激,达到调节气血运行、调整脏腑功能的目的,进而使经络通畅,脑髓得充,脑络得养;同时也避免了患者临床服药困难、易产生药物不良反应等不足,在临床上常单独应用或与其他治疗方法联合使用,取得较好疗效。本文汇总30年来相关文献,总结分析针刺治疗ADHD的选穴规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据知识服务平台,主题词或关键词为“针刺”“多动”,检索时间范围为 1985年 1月 1日至2016年12月31日。

1.2 文献纳入标准

①临床疗效观察类文献;②明确诊断为患有 ADHD的儿童;③以传统针刺或电针,或针刺联合中药或西药口服、耳穴贴压、行为疗法、心理干预、推拿、闪罐为主要治疗手段。

1.3 文献排除标准

①综述型文献、个人经验总结型文献、个案报道型文献、理论研究型文献;②病例数少于10的临床疗效观察型文献;③除ADHD外伴见其他疾病。

1.4 统计学方法

检索结果为文献全文,阅览全文后,根据预设统计项目提取文献的题名、发表时间、作者、研究机构、期刊、针刺穴位、穴位归经等内容,对文献进行计量学分析。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

剔除重复文献,共检出94篇。所检文献凭据纳入和排除标准筛选后,最后纳入42篇。42篇文献中,患者发病年龄为3～17岁,平均年龄(6±2)岁;病程为6个月至6年,平均病程(1.2±2.6)年。42篇文献中设置对照组的文献 26篇(61.9%);未设置临床对照组的文献16篇(38.1%)。排名前3位的发表期刊分别为《上海针灸杂志》(8篇,19%)、《针灸临床杂志》(4篇,9.5%)、《中国针灸》(3篇,7.1%)。42篇文献中有明确诊断标准的27篇,其中以美国精神病学会第4版《诊断与统计手册:精神障碍》(DSM-Ⅳ)为诊断标准的文献有23篇(85.2%),此外尚有以第3版《中国精神疾病分类与诊断》(CCMD-3)、国际疾病分类(ICD-10)、《儿童多动症全国诊断标准》等作为诊断标准文献。从所选文献看,ADHD诊断标准不统一,其中 DSM-Ⅳ为应用最为广泛的诊断标准,其通过具体的、明确的临床症状对患者注意力和言行举止两方面进行评分诊断,不足在于主观性较强。

2.2 针刺规律

42篇针刺治疗ADHD文献中,单一运用针刺治疗方法的有 22篇(52.4%),针刺联合其他疗法的有 20篇(47.6%)。其中联合西药的有2篇(10%),中药8篇(40%),结合推拿、行为疗法、注意力训练、脑电生物反馈、耳穴贴压、闪罐等其他疗法8篇(40%),另有1篇同时运用针刺联合口服中药、耳穴贴压治疗ADHD。研究针刺联合其他治疗方法,特别是联合口服中药的文献较多,表明针刺联合中药在临床运用广泛,其可充分发挥中医辨证论治的优势,控制症状、调整阴阳与调理体质相结合。

单用针刺疗法的文献中有 15篇以针刺前后为对照(68.2%);有 3篇以西药组为对照(13.6%),且其中有1篇说明针刺的远期疗效高于西药组,有1篇说明西药组的不良反应多于针刺组;有3篇以中药组为对照(13.6%);有1篇以心理治疗为对照(4.5%)。针刺与耳穴贴压结合治疗ADHD的文章中,有1篇以西药治疗为对照,其观察组与对照组疗效无差异,但治疗组复发率低。有1篇针刺联合耳穴与中药组对照,除疗效显著外,远期预后优于对照组。目前针刺治疗ADHD的文献有对照组运用不准确或缺乏对照组的弊端,造成文献质量不高。对针刺及其他中医疗法治疗ADHD研究,选择准确的对照组、运用科学的研究方法是提高研究水平的基础。

42篇文献中有12篇运用Conners行为量表评估ADHD治疗效果(28.6%),有3篇运用康奈尔儿童多动症诊断行为量表评价治疗效果(7.1%),1篇运用Achenbach儿童行为量表(CBCL)评价疗效(2.4%),5篇应用DSM-Ⅳ中关于ADHD诊断的18项注意力分散和多动症状评价疗效(12.0%),有1篇运用SPECT脑灌注显像评价治疗效果(2.4%),1篇运用事件相关电位P3评价疗效(2.4%),3篇运用《中医病证诊断疗效标准》《儿童多动症全国诊断标准》等其他疗效诊断标准评价疗效,16篇未明确疗效诊断标准(38.1%)。关于ADHD疗效评价方法在所选文献中未有统一标准, Conners行为量表为使用频率较高的评价方法。多数评价方法通过观察患者症状对照量表进行评分,2篇文献运用辅助检查评价疗效,相比量表评分方法更为客观,为ADHD的疗效评价的研究开辟了新途径。

42篇文献中通过中医辨证选穴的有16篇(38.1%),基于不同兼症进行穴位加减的有9篇(21.4%)。辨证为湿热内蕴、痰火扰心11篇(27.5%),肾阴不足、肝阳偏旺8篇(20.0%),心脾气虚5篇(12.5%),肝肾阴虚4篇(10.0%),脾虚肝亢2篇(5.0%),心肝火旺2篇(5.0%),心脾两虚2篇(5.0%),脾肾阴虚、心火炽盛、心肾不交、肝郁气滞、心肾阴虚、肝风内动各1篇(2.5%),辨证情况见表1。本病“实证重在治风与痰,虚证重在补肾柔肝”,病程早期多属实证,发病与“风”“痰”密不可分,或肝亢动风,或痰热生风,风痰相搏,合而为病。42篇文献中,针刺治疗ADHD取穴归经情况见表2,42篇文献中针刺选穴及频次见表3。

42篇文献中施针所选穴位取自督脉频次最高。督脉并于脊里,上风府,入脑,上巅,主治脏腑病、神志病、热病、头面五官病等,是治疗以多动、冲动、注意缺陷为主要症状的ADHD的关键经脉。除督脉外,取穴高频的经脉还有手厥阴心包经、足厥阴肝经、足少阳胆经。手厥阴心包经主治心悸、心烦等神志病症;足厥阴肝经穴泻肝胆实火,足少阳胆经主治头面五官病及神志病,ADHD表现为湿热痰火之证较多,肝胆经穴常用作肝胆湿热、肝风内动之注意缺陷多动障碍的配穴。应用频次较高的穴位有太冲、内关、百会、四神聪。太冲主治肝经风热病证,用于心肝火旺、肝风内动、肝胆湿热之多动;百会、四神聪位于头部,主治神志病症,为治疗ADHD的近端选穴和对症选穴;内关有凝气安神的作用,调整心神,缓解多动、冲动之症。

表1 42篇文献中40篇运用辨证选穴证型情况

表2 42篇文献取穴归经情况

表3 42篇针刺治疗ADHD文献中取穴情况

3 讨论

注意缺陷多动障碍是一种异质性神经精神疾病,尚无明确的病因学或病理学诊断依据,该病主要是医生凭借患者临床表现、综合监护人对其症状的描述来进行评估和诊断[12]。由于发病机制尚未完全阐明,在治疗上具有明显困难。治疗ADHD常用的西药有精神兴奋剂、α-受体激动剂、精神阻滞剂、三环类抗抑郁剂。首选药物为哌甲酯(利他林),长期疗效未明确,又表现出较多的不良反应,限制了其应用[13]。

对于 ADHD一病,古代医籍中未有专门的记载,据此病的表现,可归于“健忘”“躁动”证之中,不少中医典籍有类似论述及描绘,如“其神易动,其气易往”“烦躁煽动”“躁而不静”等临床表现与儿童注意缺陷多动障碍相类似[14-15]。中医学理论认为,ADHD是因为先天禀赋不足、后天调护不当,或因外伤、情志不畅等,导致五脏功能失调。小儿本有“肝常有余,肾常虚”之脏腑生理特点,如再有后天饮食不调,膏粱厚味则易伤脾土,痰热生则心神受扰,肝风易动而发此病。《灵枢·行针》:“重阳之人,其神易动,其气易往也。”与本病的情绪不稳、活动过度的临床表现相似。

根据“盛则泻其有余,虚则补其不足”的治则,对ADHD的治疗应以平肝潜阳、调和阴阳为主,辅以养心安神、健脾益气、化痰宁心、疏肝解郁等。中医疗法具有辨证施治、因人制宜的特点,因此中医治疗 ADHD逐渐成为安全有效又容易接受的方法。20世纪80年代初,有医家开始用针刺治疗ADHD[16]。针刺作为ADHD的一种治疗手段,其临床疗效在西方国家也逐渐得到认可及推广,国外研究人员已经尝试采用针刺治疗ADHD患者并取得显著临床疗效[17]。近30年来,针刺治疗本病形成了较为全面和系统的理论及临床体系,取得了较满意的疗效,具有一定的优势和发展潜力[18-19]。因其疗效显著,同时避免了患者服药、家长煎药的困难,得到了医者和患者家庭的青睐。但由于患者年龄小,针刺时常有哭闹,且需专业医师施治,难以保证治疗效果,限制了其应用。

本研究数据表明,针刺治疗 ADHD疗效确切,特别是联合中药、耳穴贴压或心理疗法等,对症状的缓解以及长期疗效与对照组相比更优。针刺治疗ADHD选穴遵循近端选穴与远端选穴相结合,辨症与辨证相结合的原则。近端选取百会、四神聪、印堂等穴位缓解多动和冲动的神志病症,远端选取神门、内关等穴同治心神病变。病程较长的患者常表现为肝肾阴虚之证,故配穴上多用太溪、肾俞、肝俞培补肝肾,心脾气虚者选择足三里、三阴交补益心脾,痰火内扰者选择丰隆祛痰降火,肝阳偏亢者选择太冲平肝熄风。除十四经穴和经外奇穴外,方云鹏对头部特点穴位进行研究所得出的头皮针特色疗法——方氏头针[20],如记忆穴(在顶角隆突,以人字缝间为顶点向左前下方和右下方分别画一直线,与矢状缝分别成 60°夹角,在此两缝上,离人字缝尖7 cm处,一侧1穴,共2穴)、思维穴(思维中枢头皮投影区,位于额骨隆突之间,眉间棘直上3 cm处)、伏象头部(在冠矢点前,总长3 cm为伏象头颈部,头部为头颈部前2/3处)、伏脏上焦(即为额正中线至左、右额角间区域,每侧各分上、中、下三焦,总长 6.5 cm,上焦长3 cm)等,也对ADHD症状的治疗起到辅助作用。所选文献中应用靳三针治疗ADHD的有11篇(26.2%)。“靳三针”以全国名老中医药专家靳瑞教授之名而设,运用于临床治疗各类疾病,效果显著,深得众多针灸人崇尚[21]。靳三针在头部的穴组主要有四神针(百会穴前后左右各1.5寸)、脑三针(脑户、脑空)、智三针(神庭、本神)、定神针(前额的印堂穴上5分、双侧阳白穴上5分)等。作为主穴的各三针穴组,配以根据脏腑、经络及兼证随证辨证的配穴,共同达到调整阴阳、调节脏腑经络功能的治疗效果[22]。

从所检索文献来看,针刺配合其他疗法治疗 ADHD应用广泛,疗效与优势突出。特别与口服中药、耳穴疗法配合,取长补短,发挥各自优势,加强治疗作用。如口服中药的特点在于整体调节、辨证论治,其有灵活性大、疗效可靠、停药不易复发等优势,配合针刺治疗可以重点改善特殊症状,加快治疗进程。耳穴贴压法可作用于身体各部分投射到耳的功能区,起到调节脏腑的作用,易于被患者和家长接受,《灵枢·口问》:“耳者,宗脉之所聚也。”运用耳穴贴压法时,可以嘱患者或家长对耳穴每日多次进行刺激,操作方便,可保证发挥其最大疗效。针刺治疗ADHD不仅可缓解症状,远期疗效较对照组更优。其不良反应较西药与中药都更少,所选文献中仅有个别患者出现晕针的不良反应,处理简便,不会造成身体损伤。且有文献说明,出现晕针的患者针刺治疗效果更优。

本文检索了30年来针刺治疗ADHD的文献,最后仅纳入42篇。由此说明针刺治疗ADHD的系统研究较少,且大多数文献仍停留在较浅显阶段。且针灸治疗ADHD的临床研究大部分均未能符合循证医学对科研的要求[23-24]。从检索文献来看,对于针刺治疗 ADHD的研究方法目前多集中于与其他治疗方法的对比以及自身前后对比,研究多缺乏严谨性,存在疗效标准不统一、对照组选取不合理、统计方法不明确或运用错误等问题,导致文献质量不高,对针刺治疗ADHD研究不够深入。ADHD主要根据患者症状评价,导致客观性较低。有文献根据事件相关电位P3出现率评价疗效[25],为提高本病诊断及疗效评价的客观性提供了思路。今后对针刺治疗ADHD的研究,须加大样本量,细化诊断标准,选取明确合理的对照组,严格遵循临床试验规范,运用合理的数据统计方法进行研究。另一方面,针刺治疗 ADHD的研究可以结合现代实验方法,探究其作用机制,进一步为临床治疗ADHD提供科学的实验依据。

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