某院2013-2016年儿童呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析*

2018-06-20王丽萍邵春红

检验医学与临床 2018年11期

王丽萍,邵春红,范会，金炎

(山东大学附属省立医院检验科，济南 250021)

呼吸道感染是儿科常见疾病，具有多发性和反复发作的特点。由于儿科用药的局限性，临床医生常根据经验用药，忽视病原菌培养和药敏分析的临床价值。随着抗菌药物的广泛应用，加之部分抗菌药物使用不规范，使感染病原菌的耐药性不断增强，给临床治疗带来更大的困难。了解儿童呼吸道感染病原菌的分布与耐药变化，对指导临床合理用药至关重要。本研究对本院门诊和住院患儿送检的10 222例呼吸道标本进行培养和鉴定，分析病原菌的分布和耐药性变化，为临床抗菌药物的合理使用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源收集本院2013-2016年住院部及门诊所有14岁及以下患儿的呼吸道标本进行分离培养，同一患者多次分离同一菌株不重复计入统计范围。

1.2质控菌株肺炎链球菌(ATCC 49619)、流感嗜血杆菌(ATCC 49247)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)和铜绿假单胞菌(ATCC 27853)均购于原卫生部临床检验中心。

1.3仪器与试剂细菌鉴定及药敏试验采用的VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统，VITEK2 Compact全自动微生物鉴定与药敏分析仪(包括配套的GN、GP鉴定卡与药敏卡)均为法国生物-梅里埃公司产品。用于鉴定肺炎链球菌及其他链球菌耐药性的青霉素E-Test试验条也为法国生物-梅里埃公司产品。血平板、万古巧克力平板、M-H等平板和抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品。头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸和头孢硝噻吩纸片为美国BD公司产品。

1.4方法

1.4.1分离鉴定试验菌株的鉴定参照《全国临床检验操作规程》[1]及VITEK2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析仪和VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统的仪器标准操作程序进行操作。

1.4.2药敏试验按美国临床和实验室标准化委员会推荐的纸片扩散法(K-B法)进行，结果判断依据美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2016年版标准。金黄色葡萄球菌采用VITEK2 Compact 仪器法进行药敏试验，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的判定依据CLSI 2016年版标准。K-B法结果显示对苯唑西林不敏感的肺炎链球菌采用青霉素E试验条测试其最低抑菌浓度(MIC)。

1.4.3超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的判定采用头孢噻肟(CTX，30 μg)、头孢噻肟/克拉维酸(CTX/CLAV，30 μg/10 μg)、头孢他啶(CAZ，30 μg)、头孢他啶/克拉维酸(CAZ/CLAV，30 μg/10 μg)进行药敏试验，药敏试验抑菌环直径相差5 mm时判定为ESBLs阳性。

1.5统计学处理采用WHNOET 5.6软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原菌分布 10 222例标本经培养、分离和鉴定，分离出2 136株病原菌，阳性率为20.90%，革兰阴性菌1 247株(58.38%)，其中流感嗜血杆菌244株(11.42%)，铜绿假单胞菌193株(9.04%)，大肠埃希菌192株(8.99%)，肺炎克雷伯菌175株(8.19%)，鲍曼不动杆菌127株(5.95%)，嗜麦芽窄食单胞菌84株(3.93%)，阴沟肠杆菌70株(3.28%)，卡他莫拉菌69株(3.23%)，其他革兰阴性杆菌93株(4.35%)；革兰阳性球菌871株(40.78%)，其中肺炎链球菌598株(28.00%)，金黄色葡萄球菌229株(10.72%)，β溶血链球菌34株(1.59%)，星座链球菌5株(0.23%)，咽峡炎链球菌3株(0.14%)，化脓性链球菌2株(0.09%)；真菌18株(0.84%)，其中白色假丝酵母菌11株(0.51%)，其他假丝酵母菌4株(0.19%)，曲霉菌3株(0.14%)。最常见的病原菌依次为肺炎链球菌598株(28.00%)，流感嗜血杆菌244株(11.42%)，金黄色葡萄球菌229株(10.72%)，铜绿假单胞菌193株(9.04%);真菌感染主要是白色假丝酵母菌11株(0.51%)。

2.22013-2016年检出率居前6位的致病菌分布情况见表1。2013-2016年肺炎链球菌检出率明显高于其他菌株，2015年达7.89%，高于2013年的4.51%，2014年的5.81%和2016年的5.62%；流感嗜血杆菌的检出率逐年增高；大肠埃希菌的检出率逐年降低；铜绿假单胞菌前3年检出率逐年降低，2016年明显升高；2013年肺炎克雷伯菌检出率最高，达2.64%。

2.3各年龄段患儿检出6种致病菌的分布情况见表2。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌随着年龄增长检出率逐年升高，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌随着年龄增长检出率逐年降低，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌在1个月至3岁患儿检出率最高。

表1 2013-2016年检出率居前6位的致病菌分布情况[n(%)]

表2 各年龄段患儿检出6种致病菌的分布情况[n(%)]

2.4主要致病菌耐药表型检出情况 244株流感嗜血杆菌检出β-内酰胺酶阳性菌株141株，阳性率为57.79%；从229株金黄色葡萄球菌检出MRSA 52株，阳性率为22.71%；从192株大肠埃希菌检出ESBLs菌株105株，阳性率为54.69%；从175株肺炎克雷伯菌检出ESBLs菌株75株，阳性率为42.86%。

2.5主要革兰阳性球菌耐药性分析见表3。革兰阳性球菌871株(40.78%)，其中肺炎链球菌检出率最高，其次是金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率较高，均在85.0%以上，对青霉素G和左氧氟沙星比较敏感，未发现耐万古霉素、利奈唑胺的菌株。金黄色葡萄球菌对青霉素G、红霉素和克林霉素的耐药性较高，均在70.0%以上，对利福平和喹诺酮类比较敏感，未发现耐万古霉素、利奈唑胺的菌株。

表3 主要革兰阳性球菌耐药性分析(%)

续表3 主要革兰阳性球菌耐药性分析(%)

注：-表示无数据

表4 流感嗜血杆菌耐药性分析(%)

2.6革兰阴性杆菌耐药性分析

2.6.1流感嗜血杆菌耐药性分析见表4。在1 247株(58.38%)革兰阴性杆菌中，流感嗜血杆菌检出率最高，其次是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。流感嗜血杆菌除对红霉素和复方磺胺甲噁唑耐药率较高外，对其他测试抗菌药物均比较敏感，β-内酰胺酶阳性菌株对所有抗菌药物的耐药率均高于β-内酰胺酶阴性菌株。

2.6.2常见革兰阴性杆菌耐药性分析见表5。铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低，均在5.0%以下，对其他测试的抗菌药物也比较敏感，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为12.4%和11.6%。大肠埃希菌对1、2代头孢、氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟耐药率较高，对碳青霉烯类、阿米卡星具有较高的敏感性，耐药率均在10.0%以下。

表5 常见革兰阴性杆菌耐药性分析(%)

注：-表示无数据

3 讨论

呼吸道感染是儿童最常见的感染性疾病，定期进行呼吸道标本的培养,分析其病原菌及耐药情况，对临床合理使用抗菌药物具有重要意义。本文分析了10 222例门诊和住院部患儿呼吸道标本的培养结果，分离出2 136株病原菌，阳性率为20.90%。分离菌株以革兰阴性杆菌[1 247株(58.38%)]为主，这可能与头孢菌素等广谱抗菌药物在儿科大量使用，条件致病菌成为主要致病菌有关。其次是革兰阳性球菌[871株(40.78%)]、真菌[18株(0.84%)]。主要致病菌占前6位的依次为肺炎链球菌[598株(28.00%)]、流感嗜血杆菌[244株(11.42%)]、金黄色葡萄球菌[229株(10.72%)]、铜绿假单胞菌[193株(9.04%)]，与张海琼等[2]报道的排序有明显差异。表明儿童呼吸道感染的病原菌分布和构成在不同地区、不同时期存在很大差异，还可能与呼吸道标本的质量和培养方法等多种因素有关。真菌感染主要以白色假丝酵母菌[11株(0.51%)]为主，检出的部分菌株也可能为呼吸道定植菌而非致病菌，但广泛使用抗菌药物杀灭了敏感菌株，同时也会破坏正常菌群，导致真菌大量繁殖，临床应引起重视。

本院儿童呼吸道感染病原菌流行特点从时间分布显示，2013-2016年肺炎链球菌的检出率明显高于其他菌株，2015年检出率达到7.89%，占2015年阳性菌株的35.30%。流感嗜血杆菌的检出率逐年增高，大肠埃希菌检出率逐年降低，其他菌株差异无统计学意义(P>0.05)。从年龄分布显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌新生儿时期检出率最高，随着年龄的增长检出率逐年降低，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌随着年龄的增长检出率逐年升高，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌在1个月至3岁儿童检出率最高，与张冰等[3]报道基本一致，临床上可以根据该分布特点经验用药。

革兰阳性球菌感染主要以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主，两种病原菌对万古霉素、利奈唑胺最敏感，此次分析未发现耐药菌株，对左氧氟沙星也比较敏感。由于左氧氟沙星对儿童软骨发育有影响，阻碍了其在儿科的使用，利奈唑胺和万古霉素可作为儿童革兰阳性球菌感染的最后选用药品。肺炎链球菌是儿童社区获得性呼吸道感染最常见的病原菌，据WHO统计，全球每年有400～500万儿童死于肺炎,占儿童总病死率的25%～33%[4]。青霉素是治疗肺炎链球菌的有效药物，本组数据显示，青霉素耐药率较低，且青霉素对肝肾功能影响较小，所以可作为儿童呼吸道感染的首选药物。金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为22.71%,稍高于马玲[5]的报道，但比成人MRSA的检出率较低，与马富艳等[6]报道一致。

革兰阴性杆菌感染主要以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。流感嗜血杆菌β-内酰胺酶阳性率为57.79%，明显高于龙珊珊等[7]的报道，因此，青霉素类治疗流感嗜血杆菌感染时必须有药敏试验结果支持。此外，该菌对头孢噻肟、头孢他啶和美罗培南有较高的敏感性，临床上可以选择用药。铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦具有较好的抗菌活性，可作为临床首选药物，对阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星也比较敏感，但因其影响软骨发育和具有耳肾毒性，限制了对儿童的使用[8]。近年来，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率明显上升，药敏试验结果显示，本院患儿铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为12.40%和11.60%,低于CHINET监测网的耐药率[9]。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、厄他培南具有较高的敏感性，耐药率均在10.00%以下，说明碳青霉烯类、氨基糖苷类对大肠埃希菌具有良好的抗菌活性，临床上可根据药敏试验结果合理选择用药。本院儿童呼吸道感染中肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率较高，除阿米卡星和左氧氟沙星因限制在儿童中的使用而保持较高的耐药率外，其他多种抗菌药物的耐药率均偏高，碳青霉烯类药物也达20.00%以上，这可能与本院2013年肺炎克雷伯菌感染暴发有一定关系。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs阳性率较高，分别为54.69%和42.86%，略低于范宁等[10]的报道，但明显高于全国水平[11-12]。产ESBLs菌株耐药严重，临床上治疗上述两种细菌感染时，应注意产酶菌株的发生及对β-内酰胺类药物广泛耐药的问题，同时，医院应采取有效措施控制ESBLs的院内传播与流行。

综上所述，儿科呼吸道感染病原菌复杂，细菌的多重耐药给临床治疗带来很大的困难。建议儿科和微生物实验室应加强联系，对细菌耐药变化情况进行跟踪监测，及时掌握细菌耐药机制与变迁，有助于指导临床医生经验用药，也有助于耐药菌株的监测。

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