手术优先模式在治疗下颌前突畸形中的应用

蒙歌 杨斌

[摘要]目前，下颌前突主要采用正畸正颌联合治疗，为了达到患者满意的效果，常规治疗模式的主要过程需要先进行牙齿矫正治疗，再用外科方式矫正颌骨畸形，术后再进行牙齿矫正治疗。与之相比，以外科手术治疗颌骨畸形作为治疗的第一步，再通過牙齿矫正将咬牙合关系调整到最佳状态，是一种治疗下颌前突畸形新的方式，表现出了治疗时间的缩短并能较快地改善面部美观，对于成人的社交工作活动方面是有利的。现就其形成、治疗步骤及优缺点综述如下。

[关键词]下颌前突；骨性Ⅲ类；手术优先；正颌外科

[中图分类号]R782.2+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0144-04

Application of Surgery-First Approach in the Treatment of Mandibular Protrusion

MENG Ge，YANG Bin

[Plastic Surgery Hospital（INSTITUTE），CAMS，PUMC Digital Technology Plastic Center Orthognathic Surgery，Beijing 100144，China]

Abstract： At present，mandibular protrusion is mainly treated by orthodontic-orthognathic surgery. In order to achieve satisfactory results， the main process of conventional orthognathic surgery treatment mode is： Advanced orthodontic treatment， surgical correction of jaw deformity， and postoperative orthodontic treatment. Compared with conventional treatment mode， Surgery-First Approach mode uses surgical treatment of jaw deformity as the first step of treatment， then adjusts the occlusion relation to the best state by orthodontics， which has advantageous for adult social work activities by is shorting the treatment time and improving facial appearance quickly.We will discuss its formation，treatment steps， advantages and disadvantages in this paper.

Key words： mandibular protrusion；skeletal class；surgery-first approach； orthognathic surgery

下颌前突是由于颌骨生长发育出现异常，口内表现为牙合关系及口腔颌面系统功能异常，口外表现为面型异常、美观受损，可引起反牙合，对刃牙合[1]。对不再生长发育、并具有下颌骨骨性前突畸形的病例，实施手术前牙齿矫正、正颌手术及手术后牙齿矫正在内的正颌治疗，称为常规治疗方式（conventionalorthognathic surgery ，COS），达到了改善美观、恢复牙齿及颌面部功能、治疗效果被接受的目的[2-3]。不过，随着时代的进步，社会节奏的变快，其过程复杂疗程过长，造成患者的时间难度，一定程度上有悖于成年患者社交的需求。

近年来，“手术优先”模式的应用，优化了治疗程序缩短了疗程，能够较快地使患者具有满意的系统功能和美学形态等优点[4]，被临床医生和患者所接受，大大缓解了患者对于时间方面的顾虑。

1 “手术优先”方式治疗牙颌面畸形的形成

1959年，Skaggs等提出了与正畸治疗有关下颌前突手术时机的问题，开始建议如果通过手术能达到令人满意的形态及咬牙合关系，手术就可先于正畸治疗。而后Behrman等[5-6]进行假设，当下颌骨位置被纠正时，正常化的周围软组织和牙齿运动的作用力与术前发生变化，使得易于去除牙齿代偿，会减少牙齿矫正的用时，并比喻为“先建造房屋，然后移动家具”。很多年后，Brachvogel[7]又将正颌外科手术整体安排在牙齿矫正治疗之前这一模式的特点总结为：①先应用正颌手术将骨骼关系调整到一个较理想且稳定后的关系，牙齿矫正时不会受到代偿性的软组织作用力；②术后排齐牙列类似于任何安氏Ⅰ类正畸治疗的过程，也就是说，牙齿运动可以建立在已经修正的骨骼关系基础上；③术后复发也可能在术后正畸治疗中容易得到限制。

2009年，Nagasaka[8]提出手术先于正畸治疗的概念（surgery-first approach，SFA）并成功地在临床治疗中应用，SFA是指患者在手术矫治下颌前突畸形之前不实行任何牙齿调整的矫正治疗或仅进行两个月内的牙齿移动矫正治疗，以正颌手术作为治疗下颌前突为开始的治疗模式。借助骨骼固定系统（Skeletal Anchorage System）并使用微型钛板，成功地对1名骨性Ⅲ类的下颌前突患者进行了手术优先治疗，整个牙列的三维运动也达到预期，再经过术后正畸完成治疗。而后，Yu等[9]也通过临床证实先通过截骨手术将下颌骨移动到理想位置，再进行矫正排齐牙列治疗，这样就会先消除下颌前突软组织带来的代偿阻力，牙齿会借助正畸力发生更快更有效的移动。而这种加速移动是由于正颌手术引起的牙齿-颌骨组织吸收重建活动过程中成骨细胞、破骨细胞代谢及活动性增高产生牙齿加速移动变化，手术优先治疗下颌前突的理论得到进一步完善[10]。

2 “手术优先”的适用范围

SFA方式先通过颌骨手术将下颌前突恢复到理想位置，之后再进行矫正将牙齿排列整齐，患者在得到较理想的下颌骨位置关系的同时也需要构建较合理的上下牙齿咬牙合关系。患者的纳入标准为临床成功的关键，对于一些有以下适应证的患者可以考虑SFA：①前牙区排列整齐或拥挤不严重、后牙覆牙合覆盖正常或轻度反牙合、锁牙合；②Spee曲线数值小于3mm；③门齿长轴正常或略代偿倾斜的；④有个别前牙拥挤错位，但不影响下颌体骨段前牙区就位到理想位置。如果影响下颌体骨段前牙区就位到理想位置建议做术前正畸，排齐前牙后再进行正颌手术[13]；⑤骨块移动后至少需要3个点稳定的咬牙合止点[12，15]。要根据术前咬牙合的特点，基于SFA治疗方案中术后正畸难易程度，作为纳入手术治疗的关键标准[5，12，14-19]，这就需要有经验而且有较高技能的外科-正畸医生队伍才能达到理想的效果[5，17，18]。并不是所有病例都适宜应用“手术优先”方式，有如下情形应排除应用SFA：①任何有可能影响手术过程或临床结果的咬合情况；②严重的牙列拥挤需要拔牙[5，12，19]；③有严重的面部不对称、偏斜；④术前有非SFA设计内的牙体缺失、牙列缺损[15，19]；⑤面裂综合征或有关的牙颌面畸形；⑥颌面部感染[12，15，18-19]；⑦整体牙列角度的代偿严重及牙列严重不对称；⑧上颌横向发育不足，需要先进行快速上颌弓扩展术者；⑨急性牙周疾病；⑩颞下颌关节（TMJ）疾病或不受控制的TMJ相关症状[5]； 下颌发育性偏斜或严重横向偏斜[15]；

面部颌骨外伤或手术史等[15-16，18] ，上述1～12条被认为是手术的相对禁忌证。

3 SFA程序与步骤

3.1 术前准备：包括患者入院时采集头面部正侧照片及口内照片、X线头颅正侧位片、曲面断层片、咬牙合石膏模型、颌面CBCT或者头颅CT、应用CAD/CAM技术设计的数字化手术导板，并在术前1～21d粘接正畸托槽及术前1d拆除结扎钢丝和正畸弓丝[20]。

3.2 模型外科及术式选择：省去了术前正畸，模型外科和手术设计变得更重要，先制作上下牙列石膏模型及咬牙合记录，并且使用面弓转移颌架转移上颌牙弓位置与TMJ位置的关系，按照这个位置关系将上下颌骨及牙弓位置关系，将牙列石膏模型按照咬牙合记录放置在有三个维度的可调节式铰链颌架上进行如何调整咬牙合的分析，且设计出较合理的下颌骨位置，并确定相对稳定及合理的暂时咬牙合位置，其标准为最佳的牙尖交错、牙齒排列不拥挤、对颞下颌关节无损伤。计划的这个“过渡”咬牙合关系将为手术中下颌骨的就位提供指导，并在这个位置完成终末咬合导板的制作[21]。

针对颌面停止发育的下颌前突畸形的术式，Liou[13]做了研究分析，有下列几种认识：①下颌前突合并有上前牙唇倾的患者，可以选择下颌矢状劈开术并附加以拔除上颌第一前磨牙行上颌骨前部根尖下截骨，如果不选择拔牙也可以用Le FortⅠ型截骨，并顺时针酌情旋转上颌骨调整上前牙缓解门齿代偿性倾斜；②下颌前突伴中度下前牙舌倾且拥挤时，通过截骨下颌矢状劈开术建立磨牙Ⅰ类咬牙合关系、前牙深覆盖，再通过手术后牙齿矫正获得正常的牙合关系；③下颌前突伴重度下前牙舌倾且拥挤时，可以选择减数下颌第一双尖牙，并经过下颌矢状劈开术将磨牙调整为Ⅰ类的咬牙合关系、前牙深覆盖，术后正畸获得正常的咬牙合关系；④并有Spee曲线数值大于3mm时，最好术前正畸给予纠正，或同时进行下颌骨前部根尖下截骨调整使得Spee曲线变浅，防止术后下颌骨向前上旋转。

3.3 术后治疗：SFA手术后2周内，可利用术前粘接在牙齿的正畸托槽行颌间固定来提供下颌骨稳定的愈合条件，并保持咬合的稳定，其后的术后正畸，目的在于去除门齿代偿性倾斜，建立良好的咬牙合关系，达到最大面积的尖窝交错，恢复良好的覆牙合覆盖，改善患者面部容貌[11，13，20，22]。如遇到下颌Spee曲线数值大于2mm的患者可以选择在术后3个月内应用颏兜抵抗矫正中因Spee曲线较深造成的下颌骨块逆时针旋转的趋势。而Hernández-Alfaro[5]选择在下颌骨正颌手术后2周时进行牙齿矫正治疗，调整一次弓丝的时间为2～3周。Kim[16]在2周内不用牙弓夹板进行下颌骨稳定，2周后积极使用颌间弹力牵引。

4 SFA与COS的对比

SFA的优点在很多正颌学者中已经达成共识：①在初期美观方面，COS没有改变颌骨畸形并且去门齿代偿，患者面部轮廓未得到改善，而SFA经过手术骨性畸形得以修整、面型得以改善；②更短的治疗用时是SFA治疗的共识[5，12，15-16，19]。COS组与SFA用时差别主要表现为正畸方面的不同，Ko等[15]经回顾性对照研究SFA组正畸治疗的平均时间为15.4个月，比COS组平均的22.5个月短。Kim 等[16]的研究统计COS总正畸治疗的持续时间为（20±6）个月，而SFA包括术后物理疗法在内的总治疗时间为（14±6）个月，与COS相比，显著减少；③适当的颌骨关系的建立后，SFA术后正畸表现出去代偿的高效性，患者的这一观察结果可能与术后牙槽骨改建活性增高及软组织阻力变化有关，前文已阐述[6，7，9-11]；④SFA通过手术解决了患者面部外形美观的主诉之后，患者对继续治疗-术后正畸的愿望会有一定下降，但必须完成后续正畸治疗，否则停留在暂时性错牙合阶段，仍然有错牙合畸形、咬合早接触等问题[21]。COS在术前正畸过程中，会有口内牙列拥挤，错牙合畸形，覆牙合覆盖关系异常等问题，加之托槽弓丝等障碍影响口腔清洁，导致患者口腔卫生状况不良引起牙龈炎症，合并以长时间的去代偿治疗导致牙槽骨吸收造成附着丧失等牙周组织损害及牙根吸收的风险增加[24]。综上见表1。

5 计算机数字化技术对SFA的辅助

现代科技的发展，对医疗的辅助也日益增多。Hernández-Alfaro等[5]报道使用虚拟正畸设计，以及计算机辅助设计和辅助制做SFA术中导板。CAD/CAM技术的应用，帮助了医生用计算机重建患者的颌骨、牙列以及软组织，模拟面部软组织及面部外形轮廓随骨块移动产生的改变，可以指导医生进行术前设计，也可通过其生成手术导板，使治疗得到更准确的结果[25-26]，患者也可以更直观地了解到正颌手术后大概的面部外形轮廓，有助医患沟通。

6 小结

以外科矫正颌骨畸形作为正颌治疗的开始方式是下颌前突畸形一种新的治疗方式，表现出令人满意的结果和医患高的接受度，为下颌前突畸形提供了不同以往的治疗方案，临床医师可以酌情选择。

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