凹面型的治疗方法

李华智 江久汇

[摘要]凹面型是由上颌发育不足或（和）下颌发育过度导致的一种影响美观的侧貌类型。对处于生长期的患者，面弓前牵引辅助上颌交替快速扩弓缩弓是最常用的方法，可以有效促进上颌骨发育；头帽颏兜矫治后易复发，现已不建议使用。对于生长发育已完成的患者，轻中度错牙合可采用掩饰性正畸的方法，特殊的拔牙方式及差动矫治技术可以获得令人满意的效果；若为重度骨性Ⅲ类错牙合则正畸-正颌联合治疗是唯一的解决方案。

[关键词]凹面型；骨性Ⅲ类错牙合；早期矫治；正颌手术；掩饰性正畸

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0018-05

Therapy of Concave Facial Profile

LI Hua-zhi，JIANG Jiu-hui

（Department of Orthodontics，Peking University School and Hospital of Stomatology，Beijing 100081，China）

Abstract： Concave facial profile，developed by maxillary dysplasia or mandibula hypergenesis， really affect beauty.For growing patients，maxillary protraction therapy with alternate rapid maxillary expansions and constrictions is the most common method，which can promote the development of maxillary effectively.Headgear-chincup is not suggested to use because of relapse.For patients who have completed growth，mild or moderate skeletal Class Ⅲ malocclusion could be treated with orthodontic camouflage.Successful treatment effects could be obtained by special tooth extraction mode and differential force orthodontic technique.However，orthodontic-orthognathic treatment is the only method for severe skeletal Class Ⅲ malocclusion patients.

Key words： concave profile； skeletal Class Ⅲ malocclusion； early orthodontic treatment； orthognathic surgery； orthodontic camouflage

凹面型是指側面观时，面中份相对于面上及面下1/3 塌陷的一种侧貌类型，多数情况下属于安氏骨性Ⅲ类错牙合。不同种族的Ⅲ类错牙合发病率差距较大，其中中国人的平均发病率达15.69%，显著高于其他人种[1]。Moyers[2]将安氏Ⅲ类错牙合分为牙源性、功能性和骨性三类，其中骨性Ⅲ类错牙合又称为真性Ⅲ类错牙合，是由于颌骨的大小、形态、位置关系异常而引起的，患者下颌角大，上前牙唇倾、下前牙舌倾以代偿颌骨关系不调，头颅定位侧位片上 ANB角小于0°，下颌骨常不能退至前牙对刃咬合，大多数患者可能伴有开牙合畸形。

从发病机制来看，骨性Ⅲ类错牙合是由于上颌发育不足或（和）下颌发育过度造成的。上颌发育不足的原因包括遗传因素与环境因素，常见于唇腭裂患者，其次，口呼吸患者常有鼻根塌陷等面中份发育不足的表现，另外，一些遗传性疾病，如：Crouzon 综合征、Pfeiffer 综合征等都会有面中份发育不全的表现；下颌发育过度受遗传因素影响较大（如：欧洲皇室的哈布斯堡家族）。此外，下颌习惯性前伸、咬上唇等一些功能性因素或不良习惯等若不及时阻断也有形成骨性Ⅲ类畸形的趋向。下颌骨与上颌骨相比，生长停止时间晚且生长量大，故安氏Ⅲ类错牙合有随着生长发育逐渐加重的趋势，早期矫治尤为重要。本文将凹面型的治疗分为乳牙列期、混合牙列期和恒牙列期分别进行阐述。

1 乳牙列期矫治

乳牙列期的矫治通常在4～6岁时进行，此时乳牙根已发育完成，且未开始吸收，矫治效果好。此期主要矫治乳前牙反牙合，因为乳牙反牙合若不矫正，将很可能发展成恒前牙反牙合。解除前牙反牙合可促进上颌骨发育，抑制下颌过度生长，对患者面型的生长发育有非常重要的意义。

反覆牙合较浅者，可通过调磨下切牙切缘的舌侧部分、上切牙切缘的唇侧部分，使上下前牙解除反牙合锁结关系。缺少磨耗的乳尖牙往往高出牙弓牙合平面，为了避免乳尖牙的牙合干扰引起的疼痛，下颌会在咬合时本能地向前方伸出或向侧方偏移，于是形成假性下颌前突、偏牙合或反牙合，因此，对于乳尖牙磨耗不足的患者，应该逐步调磨解除牙合干扰。反覆牙合较深者，可采用上颌牙合垫附双曲舌簧的活动矫治器推上前牙向唇侧，也可采用下颌联冠式斜面导板，利用斜面引导上切牙向唇侧。

值得注意的是，不良习惯的阻断对纠正早期错牙合有重要作用，对吮指、吮颊、吮咬唇或咬物、吐舌等，可以通过戴用腭刺、腭屏、唇挡、颊屏等简单矫治器进行对因治疗。同时也要注意鼻咽部疾病的防治，如扁桃体肥大、鼻炎、鼻窦炎等应尽早在耳鼻喉科治疗，以维持呼吸道通畅，从而避免形成口呼吸习惯。

2 混合牙列期矫治

混合牙列时期是治疗Ⅲ类错牙合的最佳时期，8～10岁左右，对处于生长期的具有Ⅲ类骨面型发育异常或其倾向的儿童患者，可利用其生长潜力，采用牙颌面生长导引和颌骨矫形治疗的方法，用较大的矫治力，促进上颌生长或抑制下颌生长，改变其生长方向、空间位置和比例关系，引导颅面正常生长，以矫治Ⅲ类骨面型。

2.1 面弓前牵引配合上颌快速扩弓矫治：面弓前牵引矫治器是被广泛应用的矫治上颌发育不足的装置，利用额部和颏部做口外支抗，通过固定或活动的口内矫治器对上颌骨施加向前的力促进其生长。多项研究[3-5]都证明了面弓治疗可以改善上下颌矢状关系。Lin等[6]系统回顾和Meta分析表明，上颌前牵引装置短期内是有效的，可一定程度上改善上下颌骨和牙列的矢状向关系，然而多数测量指数在长期随访时出现了明显复发，只有ANB角和前牙覆盖的增加值能较好保持。而且面弓治疗会引起下颌骨发生顺时针旋转，从而增加下前面高，这限制了其在高角型骨性Ⅲ类患者中的应用。Zhang等[4]对唇腭裂继发凹面型患者的研究发现，牙槽突植骨后再进行面弓前牵引能更有效促进上颌前移并减少下颌顺时针旋转的量。

上颌快速扩弓矫治器（Rapid Palatal Expansion，RPE）配合前方牵引是针对上颌后缩为主的骨性Ⅲ类错牙合矫形治疗的最常用手段之一，扩弓可以起到松解颅颌骨缝、促进上颌前移的作用。Lious等[7]学者首先提出进行交替快速上颌扩弓缩弓（alternate rapid maxillary expansion and constriction，Alt-RAMEC）取代单纯扩弓，结果发现配合前方牵引时交替扩缩弓患者的A点前移量明显大于单纯扩弓组，且交替扩缩弓没有加大上颌后牙区宽度，避免了横向关系不调。Liu[8]及Maino[3]等多位学者的研究都证实了上颌交替扩弓回缩结合前方牵引治疗上颌后缩的效果优于单独扩弓。

2.2 头帽颏兜矫治：对于骨性下颌前突患者，以前通常采用头帽颏兜矫治器牵引下颌向后，抑制下颌的生长，且根据患者的垂直向关系（高角型或低角型）采用不同的施力方向。但是日本学者Sugawara等[9]通过研究提出了不同意见，他们根据开始颏兜治疗的时间（7岁，9岁，11岁）将研究对象分为三组，利用头影测量重叠图观察至17岁（生长发育完成）为止的骨面型改变，结果显示颏兜治疗在短期内可较好地抑制下颌骨生长（7岁组与11岁组，在11岁时差异显著），但是长期保持该疗效较困难（7岁组、11岁组在17岁时与未治疗组相比都无统计学差异），提示颏兜治疗骨性Ⅲ类错牙合的短期疗效很难长时间保持，治疗很难改变其下颌骨过度生长的遗传倾向，在生长迸发期或之后会发生骨面型的反弹，因此，现在已不再建议对骨性Ⅲ类错牙合患者进行颏兜治疗。

2.3 功能矫治器：利用肌肉功能力对颌骨生长的导引治疗即为功能矫形治疗。通过口内戴入功能性矫治器进行咬合重建，改变下颌骨的位置并牵张咀嚼肌、口周肌和黏骨膜，借助于被牵张肌及相应软组织收缩的力量，通过矫治器部件传递到牙、牙槽基骨和颌骨，导引并刺激其协调生长，达到矫治异常的颌骨生长和位置的目的。对于功能性下颌前突的患者，常采用斜面导板、肌激动器、功能调节器、Herbst 矫治器等功能性矫治器。

改良的纵向牵引弓矫治器（tandem traction bow appliance，TTBA）是一种近年来出现的功能矫治器，相当于将面弓的口外弓转移到了口内，许多临床随机对照研究和病例报道[10-13]都证明TTBA矫治器能促进上颌向前移位，实现Ⅲ类错牙合的牙性和骨性矫正，见图1。Husson等[10]学者研究发现纵向牵引弓矫治器和面弓矫治器相比，下颌旋转量更少，减少了下前面高的进一步增加，并为下牙弓后移获得更多空间，而且由于其为口内装置，对美观影响较小，患者的依从性更高。

3 恒牙列期矫治

经过乳牙列期和混合牙列期的矫治之后，需要对患者的骨面型及错牙合情况进行再评估，必要时需要双期矫治。成年患者的矫治方法包括手术治疗和掩饰性正畸治疗。

3.1 正颌手术：对于生长发育已经完成的患者，矫形治疗无能为力，如果骨性牙颌面畸形十分严重，则单纯的正畸治疗难以达到良好效果，此时只能通过正颌手术的方法进行治疗。上颌后缩的患者，最常采用 Le Fort I 型截骨术，若后缩程度更加严重，可采用 Le FortⅡ或Ⅲ型截骨术，使上颌骨前移；对于下颌前突患者，下颌升支矢状劈开这一术式最为常用，因为便于应用坚固内固定技术来固定截开的骨段，另外，颏成形术也常用于收回骨性Ⅲ类患者过突的颏部。对于畸形较严重的患者，可采用双颌手术同时矫治上下颌骨异常。Seo等[14]学者评估了骨性Ⅲ类错牙合患者进行双颌手术（LeFortⅠ型截骨术+下颌升支矢状劈开）后面中份软组织的改变，发现面中份的鼻旁区、前颊区和侧颊区在术后1年平均前移了2mm，明显改善了软组织侧貌。

3.1.1 手术优先方法：正颌外科起源于19世纪中期，最初并未联合正畸治疗，手术后的患者很多都出现了咬合关系紊乱，后来演变为经典的正畸-正颌联合治疗，包括术前正畸-正颌手术-术后正畸三步，现代正颌外科学的基本原则就是外科和正畸的密切合作，不但通过手术改变面型，同时通过正畸建立良好的咬合关系，使牙颌面畸形的外科治疗达到了功能与形态俱佳的效果。20世纪90年代出现了“手术优先”（Surgery First，SF）的方法，即去掉术前正畸直接进行正颌手术。手术优先的方法较传统治疗时间明显缩短，且没有术前正畸的去代偿过程，可以避免患者不美观的面型进一步加重。许多研究等[15-16]均表明应用手术优先方法治疗的患者其前后向骨长期稳定性能得到很好的保持，与传统方法相比没有明显差异。有多位学者报道正颌手术能加快术后正畸牙齿移动速度，其机制可能是正颌手术激发牙槽骨内破骨细胞的活性[17]。在一项50例病例數的回顾性研究中，应用手术优先的方法进行治疗，术后正畸的平均时间为14.9个月，明显短于传统治疗方法[18]。尽管该方法有以上优点，然而只有选择合适的病例才能取得较好的效果，目前比较公认的手术优先的适应证包括：①牙列排列整齐或轻度拥挤；②相对平缓的Spee曲线；③切牙较直立或轻度唇舌倾；④上下牙弓宽度适宜，横向差异较小；⑤至少有三点以上的稳定咬合接触点[19]。可见适应证还是相对狭窄的，而且一些如颏成形术等术式如果没有术前正畸确定咬合关系，手术后正畸牙齿移动量较大时会改变手术效果，因此手术优先的方法应该谨慎使用。

3.1.2 牵张成骨术：牵张成骨术（distraction osteogenesis，

DO）是一种内源性骨组织工程技术，是通过在截开的两骨段间或骨缝处安放特制的牵张器，施加缓慢稳定的牵张力，使间隙不断增宽，并激发机体组织再生的潜力，在牵张间隙内不断形成新生骨组织，从而达到延长或增宽骨骼的目的。目前，利用DO技术改善面中份凹陷有兩种方法：截骨后牵张成骨或骨缝牵张成骨。前者适用于成年患者，后者适用于生长发育期患者，有研究发现两者临床效果无显著差别，因此，有学者建议面中份发育不足患者宜早期行骨缝牵张成骨，因该方法较截骨后牵张成骨操作简单且创伤小[20]。牵张成骨可使整个面中份大量前徙，获得传统手术方法无法达到的效果。多位学者都报道了在矫治骨性Ⅲ类错牙合方面牵张成骨可以取得良好的效果，Scolozzi[21]系统地回顾了应用牵张成骨的方法治疗唇腭裂继发的上颌骨发育不全患者，证明了该方法可以增加上颌骨前后向长度，改善面部美观，并且可能提高患者的腭咽功能。

3.2 掩饰性正畸：对于骨性错牙合程度较轻的凹面型成人患者，或拒绝接受手术治疗的成人患者，可以进行单纯的正畸治疗来代偿颌骨关系不调，此即为掩饰性正畸。正畸治疗和手术治疗的分界线一直是个有争议的问题，Angelika等[22]学者根据多中心大样本的数据分析总结出一个判别式函数模型：Individual score= -1.805+0.209×Wits+0.044×S-N+5.689×M/M ratio-0.056×Go lower，若得分大于-0.023，则进行单纯正畸治疗，若得分小于-0.023，则建议行手术治疗，该公式可为临床医生的决策提供一定的参考价值，但是不能完全依赖该公式进行临床决断，应该结合医生的经验和患者的意愿进行治疗方案的选择。

恒牙期骨性Ⅲ类错牙合的掩饰性正畸手段主要为固定矫治器结合减数矫治。在拔牙方式的选择上，上颌牙列拥挤患者应采用双颌拔牙（常拔除上颌第二前磨牙和下颌第一前磨牙）；而上颌牙列轻度拥挤或无拥挤的患者应采用下颌单颌拔牙（如：拔除下颌第一前磨牙）。林久祥[23]提出了减数下颌第二磨牙拔牙方式，这不仅可为下牙弓的大幅度后移提供足够间隙，而且十分有利于近中磨牙关系的调整，同时拔除第二磨牙可以减少第三磨牙的阻生，后者萌出后可以调整至第二磨牙的位置增强患者的咀嚼功能（见图3）。

林久祥等[24]应用Tip-Edge差动直丝弓矫正技术和 Begg 细丝弓矫正技术成功矫治了部分恒牙期严重骨性Ⅲ类错牙合畸形；差动力矫治技术“细丝轻力，组牙滑动”的特点不仅能够高效大幅度地倾斜移动牙齿，而且可使骨骼发生有限的改变；对软组织侧貌有重大的影响，可使Ⅲ类凹面型转变为I类直面型。林久祥还提出了传动直丝弓矫治技术，其发明的传动直丝弓矫治器将尖牙托槽兼容了自锁托槽及Tip-Edge Plus托槽的优点，摩擦力较低，利用持续轻力及类似拱桥受力的传动原理，使牙齿快速移动，且在临床应用中取得了令人满意的疗效[25]（见图4）。随着种植体支抗的广泛应用，掩饰性正畸的适应证范围越来越广，一些较为严重的骨性Ⅲ类错牙合畸形通过单纯的正畸治疗也能取得相对满意的效果，有许多学者[26-27]的病例报道都是利用骨性支抗拉下前牙向后，矫治前牙反牙合，实现了磨牙和尖牙的Ⅰ类关系，同时由于下切牙的后退也明显地改善了侧貌美观。

4 小结

凹面型的早期矫治尤为重要，乳牙期前牙反牙合的解除和不良习惯的阻断可以有效避免Ⅲ类骨面型的发展加重。混合牙列期是矫治的黄金时期，此时期可利用患者的生长发育潜力进行矫形治疗，其中最有效的是上颌交替快速扩弓缩弓辅助面弓前牵引治疗。对于生长发育已经完成的成人患者，若畸形较严重，一般只能采用正畸-正颌联合治疗的方法，而对于畸形较轻或拒绝手术的患者采用掩饰性正畸的方法有时也可取得满意疗效。凹面型的治疗过程中不应该仅仅关注于美观的改善，同时也要注意患者健康状态的保持，应该强调健康与美观并重的正畸理念。例如：骨性Ⅲ类患者术前正畸去代偿时，直立下切牙应该十分谨慎，注意利用CBCT等手段监测舌侧牙根是否突破牙槽骨而暴露甚至发生牙根吸收，必要时可采取骨移植等方式增加牙槽骨的厚度。

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[收稿日期]2018-09-12 [修回日期]2018-11-20

编辑/李阳利