老年肺结核并咯血33例临床分析

兰 晓

（湖北襄阳市结核病防治院，湖北 襄阳 441003）

老年结核是指在老年期发病或老年前期发病未彻底治愈，而迁延至老年期者。近年来，我国老年肺结核日益增多已成为当前结核病流行的一个特征[1]。因老年肺结核患者存在生理功能老化，各系统器官功能减退（肝功能仅为青少年40%，肾功能仅为青少年的50%）[2]。并且合并症多等多方面原因，造成治疗不规则，疗效较差，复发病例多，合并咯血者多，且病死率高等。本文就2007年～2010年我院收治的老年肺结核合并咯血33例进行分析，旨在进一步探讨老年肺结核合并咯血的临床特点及治疗经验，提高老年肺结核合并咯血患者的生存率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者年龄60～83岁，平均年龄70.5岁，男性26例，女性7例，男∶女=3.7∶1，吸烟25例（75.8%），其中男性24例，女性1例，肺结核病程1个月～10年，病程1年以上者有12例。

1.2 临床资料：33例病例均有咳嗽、咳痰、咯血，其中痰中带血14例（42.4%），少量咯血（＜100 mL/d）9例（27.3%），中等量咯血（100～500 mL/d）7例（21.2%），大量咯血者（＞500 mL/d）3例（9.1%），发热12例（36.4%），胸闷气喘24例（72.7%），消瘦13例（39.4%），乏力25例（75.7%），盗汗5例（15.1%），杵状指8例（24.2%）。临床诊断：33例均诊断为继发型肺结核。合并症有：合并肺部感染20例（60.1%），慢性阻塞性肺病15例（45.5%），2型糖尿病9例（27.3%），高血压病17例（51.5%），冠心病3例（9%），肺癌2例（6%）。

1.2 影像学资料：有空洞者16例（48.9%），肺毁损4例（12.1%），合并胸腔积液5例（15.1%），均为单侧，肺部块影3例（9%），肺不张7例（21.2%）。病灶多，占4个肺叶以上者20例（60.6%）。

1.3 化验室检查：痰结核菌涂片阳性者13例（39.4%），血沉＞40 mm/h者有18例（54.5%）。

1.4 纤维支气管镜检查：33例中，影像表现有块影及肺不张者中有8例行纤维支气管镜检查，5例支气管有不同程度的扭曲、变形，合并有支气管结核2例，支气管新生物3例，病检证实合并肺癌者2例。

2 结 果

2.1 33例患者中均予抗结核治疗，初治方案2-3HL2Z（E）/4-6HL2，复治方案2-3PaL2LfxAmk（Z）/15-18PaL2Lfx.（H异烟肼，L利福喷丁，Z比嗪酰胺，E乙胺丁醇，Pa对氨基水杨酸异烟肼片，Lfx左氧氟沙星，Amk丁胺卡那）。同时予止血治疗，中、大量咯血者，无心肺功能障碍及高血压者用垂体后叶素，不宜使用垂体后叶素者用654-2和消心痛或酚妥拉明治疗，云南白药胶囊口服或氨甲环酸等止血药。

2.2 止血时间及转归：23例在2周内咯血停止，其中有5例咯血反复。另10例止血效果不佳，其中咯血量较大5例转院行介入止血治疗，2例发生窒息死亡，1例因其他并发症死亡，2例合并肺癌伴少量咯血者止血无效。见表1。

表1 咯血时间分布

3 讨 论

咯血是老年肺结核患者的常见症状之一。由于老年肺结核患者体质衰退，并存病多。本组病例合并慢阻肺15例占45.5%，并糖尿病9例（27.3%），并高血压17例（51.5%），并冠心病3例（9%），肺癌2例，有20例合并肺部感染，且老年肺结核病程长（本组病程1年以上有12例，占36.4%），肺部损害较严重（本组有空洞及肺毁损有20例，占60.6%），易发生咯血，咯血时间分布多在夜间，本组中14例咯血发生在夜间，且夜间易发生窒息，本组2例窒息均发生在夜间。因此，临床观察老年肺结核并咯血的患者，无论其咯血量多少，均应严密观察其血氧饱和度的变化，防止窒息发生，尤其是夜间更应注意，同时要注意其临床体征变化，及时了解呼吸情况，避免不必要的死亡，提高老年肺结核并咯血患者生存率。另外咯血时体位也十分重要，对待少量咯血也需取患侧卧位，可避免少量出血缓慢进入健侧肺部而发生窒息。

临床上老年肺结核咯血病例表现为中大量咯血者多见，本组病例咯血量在100 mL及以上者有19例，其中中大量咯血者10例。有文献报道也提示大量咯血多为肺结核所致，同时指出大量吸烟对大咯血有促进作用。本组病例有吸烟史者25例，占75.8%[3]。针对表现为痰中带血且病程长的病例，应注意鉴别是否合并肺癌或支气管结核的可能，应尽早行纤维支气管镜检查，以便早期发现。本组有8例长期痰血行纤维支气管镜检查，发现2例支气管结核，2例病理证实为肺癌。

老年肺结核也必须遵循早期、联合、规则、全程、适量的治疗原则，以期达到治愈，减少复发，减少结核引起的各种后遗症，防止耐药、耐多药结核的发生[4]。同时要积极止血治疗，垂体后叶素是作用于血管的止血药，能直接收缩肺小动脉和毛细血管平滑肌，降低肺循环压力，促进血管破裂处血栓形成而达到止血目的。但因老年肺结核患者合并冠心病、心功能不全、高血压等疾病，垂体后叶素忌用[本组病例中合并高血压17例（51.5%），冠心病3例（9%），慢阻肺15例（45.5%）]，且老年人肺血管弹性差，肺循环压力相对较高，给止血带来一定困难，故临床上可予酚妥拉明或654-2加消心痛，扩张肺动脉，改善肺循环，从而降低肺循环压力而止血[5]。必要时还可行介入止血治疗。

[1] 肖和平.要重视老年肺结核[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(12):709-710.

[2] 赵众峰,罗永艾.特殊情况下结核病的合理用药[J].新医学,2005,36(4):234.

[3] Ozgul MA,Turna A,Yildiz P,et al.Risk factors and rewrrence patterns in 203 patients with be moptysis [J] .Tuberk Toraks ,2006,54(3):243-248.

[4] 马屿,黄学镇.老年人肺结核的临床特点及诊治对策[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(24):408.

[5] 李文志.酚妥拉明与垂体后叶素同用治疗大咯血[J].中国防痨杂志,1995,17(3):134.