盐酸羟考酮缓释片联合吗啡即释片治疗晚期癌痛患者的观察和护理

林小平 吴文雪 吴如容 李旭霞 钟小青 林森

癌痛是癌症患者的常见症状之一，严重影响患者的生活质量，晚期癌症患者疼痛发生率约为60%~80%，其中40%~50%为中重度疼痛[1-2]。羟考酮缓释片联合吗啡即释片滴定能有效缓解晚期癌症患者的疼痛，给药次数少，起效时间短，维持时间长，不良反应可耐受，是中重度癌痛治疗较好的选择[3]。我院自2014年开始应用吗啡即释片滴定后换算为等效羟考酮缓释片口服对晚期癌痛患者进行镇痛治疗和积极护理干预后，患者疼痛明显减轻，生活质量得到提高，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2014年5月至2015年5月收治的59例病理确诊为晚期恶性肿瘤患者，男39例，女20例，年龄34~92（63.42±12.98）岁。其中肺癌21例，结直肠癌10例，胃癌6例，肝癌5例，宫颈癌4例，乳腺癌4例，鼻咽癌3例，食管癌2例，恶性淋巴瘤2例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，所有患者均伴有中、重度癌痛（中度疼痛患者50例、重度疼痛患者9例），数字分级法（NRS）评分 4~8（5.00±1.23）分，均知情同意后使用盐酸羟考酮缓释片联合吗啡即释片镇痛。

1.2 治疗方法 入组患者采用NRS评估疼痛评分≥4分后即给予盐酸吗啡片（东北制药集团沈阳第一制药有限公司）10mg口服滴定，60min后评估患者疼痛评分，根据评分结果多次给药控制患者疼痛评分＜4分，24h后统计患者口服的盐酸吗啡片总量，根据阿片类药物剂量转换原则换算为等效盐酸羟考酮缓释片（商品名：奥施康定，萌蒂中国制药有限公司）剂量，分为每12h口服1次止痛，并用盐酸吗啡片进行进一步滴定或治疗爆发痛，直至达到满意镇痛效果的羟考酮缓释片口服剂量并维持使用。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 采用NRS 0~10分制，分级标准：0分为无痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛。

1.3.2 疼痛缓解度 参照WHO疼痛治疗缓解度（PAR）分为 4 级：（1）完全缓解（complete remission，CR）：无痛；（2）部分缓解（partial remission，PR）：疼痛较用药前明显减轻，睡眠基本不受干扰；（3）轻微缓解（mild relief，MR）：疼痛较用药前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；（4）无效（no relief，NR）：与治疗前比较无缓解。CR+PR为有效，联合用药治疗1周后进行疼痛缓解度的评定。

1.3.3 生活质量评分 采用生活质量调查表（quality of life，QOL）[4]在治疗前和治疗1周后对患者生活质量进行评价。主要内容涉及患者12个方面，其中躯体方面7个，心理方面3个，社会人际方面2个。单项满分5分，总分满分60分。

1.3.4药物不良反应 评估羟考酮缓释片给药后的药物不良反应并记录。

1.4 护理

1.4.1 心理护理 晚期癌痛患者主要的心理反应为恐惧、焦虑、抑郁等，临终患者接近死亡时会产生十分复杂的心理和行为反应，护士应及时评估患者的心理需求，同情和关爱患者，倾听患者的诉说，满足临终患者的心理需求[5]。同时加强和家属沟通，鼓励家属参与照护活动，给予患者更多心理慰藉和情感支持，针对患者出现的不同心理反应及时给予疏导。

1.4.2 疼痛评估和观察 晚期癌痛患者由经过癌痛规范化管理培训的护士进行疼痛评估宣教，我院采用NRS，应用方便，容易被患者理解和接受。每例患者床旁悬挂NRS量表，方便患者随时评估。护士告知患者疼痛是人体的一种主观感受，患者无需忍痛，鼓励患者主动向医护人员描述疼痛程度。疼痛评估遵循“常规、量化、全面、动态”原则，癌痛患者常规每班进行疼痛评估、患者发生疼痛时随时评估、口服给药治疗60min后再次疼痛评估，充分疼痛评估可以帮助患者及时发现癌痛并更好地控制癌痛。

1.4.3 给药观察和护理

1.4.3.1 给药前宣教 护士实施药物镇痛前用通俗易懂的语言解释疼痛原因，告知患者疼痛可以控制，告知口服给药优点，强调阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。通过有效沟通，建立患者对镇痛药物治疗的信心，提高服药依从性。

1.4.3.2 药物服用指导 口服羟考酮缓释片要整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨，服药时间严格遵守每12h一次按时给药要求，为了确保给药的及时性安排专班专人取药给药。

1.4.3.3 药物不良反应观察和护理

1.4.3.3.1 便秘 便秘是使用阿片类药物常见的不良反应，有文献记载达到58.8%[6]。预防便秘发生的措施包括鼓励患者多喝水，多吃水果和蔬菜，适当活动，指导患者掌握腹部按摩手法，养成每天排便习惯，常规口服莫沙必利片、缓泻剂等，措施落实到位后本组患者便秘发生率为15.2%。便秘患者给予开塞露塞肛或灌肠等方法帮助患者正常排便。

1.4.3.3.2 头晕、恶心、呕吐 头晕、恶心、呕吐是服用阿片类药物的初期反应，一般情况下3~5d会耐受，本组患者常规口服甲氧氯普胺片预防用药。患者恶心、呕吐时及时清除呕吐物，保持环境清洁和口腔卫生，应用止吐药物，本组中2例顽固呕吐患者通过针灸治疗明显缓解。头晕患者应预防跌倒发生，指导家属加强陪护，适当活动。

1.4.3.3.3 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒患者一般能忍受，常规剪短患者指甲，嘱患者不可抓挠以防皮肤损伤，本组中2例患者出现瘙痒症状1周后均自行缓解。

1.4.3.3.4 尿潴留 为了减少尿潴留发生，护士常规指导患者增加排尿次数，避免膀胱过度充盈，本组患者发生尿潴留1例，予以膀胱按摩、热敷等措施无效后予以留置导尿。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，治疗前后生活质量评分比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛缓解率 盐酸羟考酮缓释片联合吗啡片治疗1周后总体疼痛缓解率为94.9%，50例中度疼痛患者缓解率为96.0%，9例重度疼痛患者缓解率为88.8%。见表1。

表1 59例癌痛患者治疗后疼痛缓解率（例）

2.2 治疗前后QOL评分比较 59例癌痛患者治疗后QOL评分明显高于治疗前，治疗前后比较差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

表2 59例癌痛患者治疗前后生活质量评分比较（分）

2.3 不良反应 治疗1周后患者发生的主要不良反应为便秘 9例（15.2%），恶心、呕吐 6例（10.1%），头晕 4例（6.7%），皮肤瘙痒 2例（3.3%），尿潴留 1例（1.6%），未出现过度镇静和呼吸抑制等严重不良反应。

3 讨论

癌性疼痛已成为当前世界卫生组织有关疼痛控制的四大优先考虑的课题之一[7]。控制癌痛已成为不容忽视的全球性公共健康问题[8]，阿片类药物是中、晚期癌痛患者疼痛治疗的主要药物，应用得当可使85%~90%的癌痛得到缓解。本组患者采用盐酸羟考酮缓释片联合吗啡即释片滴定规范化治疗，在治疗1周后患者疼痛缓解度均有不同程度的下降，QOL评分明显改善（尤其是食欲、精神、睡眠等方面），不良反应发生率降低。国内学者采用羟考酮缓释片联合吗啡即释片治疗中、重度疼痛均取得了满意疗效[3，6，9-10]，国外研究也与本研究结果相近[11]。在治疗过程中，由经过癌痛规范化管理培训的护士开展病情观察和护理更能达到最优化癌痛控制效果[12]。

创建癌痛规范化治疗示范病房是推动癌痛有效控制的重要措施，但仅仅创建单个或数个癌痛规范化治疗示范病房还是远远不能满足分布在临床多个科室癌痛患者的镇痛需求，普及癌痛规范化治疗和组建癌痛规范化管理护理团队已迫在眉睫。

4 参考文献

[1]Laird BJ,Walley J,Murray GD,et al.Characterization of cancer-induced bone pain：an exploratorystudy[J].SupportCare Cancer,2011,19（9）：1393-1401.doi：10.1007/s00520-010-0961-3.

[2]Reimer K,Hopp M,Zenz M,et al.Meeting the challenges of opioid-induced constipation in chronic pain management-a novel approach[J].Pharmacology,2009,83（1）：10-17.doi：10.1159/000165778.

[3]吴海霞,陈燕平,沈齐,等.羟考酮缓释片联合吗啡片在癌痛滴定治疗中的应用[J].肿瘤药学,2015,5（2）：112-115.doi：10.3969/j.issn.2095-1264.2015.022.

[4]薛莲,杨继群,马克,等.临终关怀中晚期癌症患者及晚期非癌症患者生存质量调查研究[J].医学信息,2015,28(28)：127-128.doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2015.28.165.

[5]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2013：488.

[6]龚黎燕,孔祥鸣,裘友好,等.盐酸羟考酮缓释片联合吗啡片滴定中重度癌痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(7)：481-485.doi：10.3969/j.issn.1006-9852.2014.07.008.

[7]周亚丽.癌症患者疼痛的护理[J].中国实用医药,2010,5(9)：185-186.doi：10.3969/j.issn.1673-7555.2010.09.145.

[8]陈玉梅,米志坚.浅析护理人员在癌痛控制中的应用[J].山西职工医学院学报,2010,20(1)：74-75.doi：10.3969/j.issn.1671-0126.2010.01.045.

[9]吴国武,曾娟紫,黄喜文,等.羟考酮缓释片联合吗啡片在中重度癌痛滴定治疗中的应用[J].中国肿瘤临床与康复,2014,21(5)：599-602.doi：10.13455/j.cnki.cjcor.2014.05.31.

[10]梁煜,梁卓林,吴文强,等.羟考酮缓释片联合吗啡片在中重度癌痛滴定治疗中的临床观察[J].中国实用医药,2015,10(27)：126-127.doi：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.091.

[11]Gatti A,Reale C,Luzi M,et al.Effects of opioid rotation in chronic pain patients：ORTIBARN study[J].Clin Drug Investig,2010,30(Suppl2)：39-47.doi：10.2165/1158413-S0-000000000-00000.

[12]黄旭霞,刘玉,张璋,等.创建“癌痛规范化治疗示范病房”的护理实践和效果评价[J].护理管理杂志,2016,16(6)：427-429.