异物性食管穿孔并发周围组织及器官损伤5例诊治分析

高晨 吴一鸣 殷新光 徐乐荣

异物性食管穿孔是较少见的上消化道急症之一，临床容易漏诊，不及时处理易导致周围组织、器官损伤并造成严重后果。笔者近年来收治了诊断明确的异物性食管穿孔合并食管周围组织及器官损伤患者5例，现对患者的临床特点、诊治措施及预后情况作一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集嘉兴市第一医院2013年3月至2017年4月收治诊断明确的异物性食管穿孔合并周围组织及器官损伤5例患者，均为男性；近期有误食异物史，无精神疾病史，年龄56~74岁，平均63岁。就诊至入院时间9h~7d。

1.2 临床表现和辅助检查 本组5例患者中3例合并纵隔脓肿者表现为吞咽时胸骨后疼痛，查体胸骨中段局部压痛，入院检查血常规及C反应蛋白明显增高，其中1例行异物取出术后感颈部胀痛。查体：颜面肿涨，颈部及胸前区皮肤可触及捻发音。1例合并胸主动脉损伤者表现为呕鲜红色血液伴黑便，头晕、乏力。1例合并心包损伤者因心悸、胸闷、心前区疼痛伴后背部放射痛就诊。辅助检查：5例患者均行颈、胸部CT检查，3例示食管上段异物，其中2例合并纵隔脓肿，1例合并皮下及纵隔气肿（图1）。1例示食管中段异物并发胸主动脉损伤（图2）。1例示食管下段异物并发心脏损伤（图3）。其中1例血肌钙蛋白增高，出现急性心包填塞症状，心电图检查示ST段抬高，心脏超声示心包大量积液。有3例患者行内镜检查，镜下可见异物一端刺入食管壁。

1.3 治疗与转归 3例纵隔损伤患者行内镜检查发现有异物刺入食管壁，即行内镜下异物取出术，术后予禁食、放置胃管、抗感染、抑酸护胃及营养支持等治疗1周后出院，出院后电话随访，无明显不适等症状。1例鱼刺刺穿食管下段致心包、心肌损伤患者，因误食异物后9h由外院转入我院，行心包穿刺术抽出血液20ml后症状未见缓解，即在全麻下行急诊开胸探查术，术中发现一长3cm鱼刺刺穿心包损伤心肌引起出血（图4），予以心包异物取出术，术后抗感染、营养心肌、胃肠减压、抑酸护胃和支持等治疗后痊愈出院，回访患者无其它并发症。1例食管穿孔并发上消化道出血考虑异物损伤发生胸主动脉-食管瘘，转上级医院诊治后出现上消化道大出血而死亡。

2 讨论

异物性食管穿孔是食管异物的严重并发症。有报道食管异物并发症的危险因素包括年龄、异物形状、就诊时间及嵌顿部位[1]。引起严重并发症的异物多为不规则或尖锐异物，最常见为鱼刺、枣核等高危异物。本组中4例误食鱼刺，1例误食枣核，常因患者误食异物后强行吞咽饭团、反呕等错误方法致异物尖端刺破食管管壁损伤周围组织和器官导致严重并发症的发生。食管的生理狭窄是异物容易嵌顿的部位，以第一、二狭窄处最常见，5例患者中3例食管穿孔发生在第一狭窄处，1例在第二狭窄处，1例在食管下端。

图1 食管穿孔并发皮下及纵膈气肿（白色箭头所指处为纵隔及皮下气肿）

图2 食管穿孔并发迟发性胸主动脉损伤（箭头所指高密度影为鱼骨）

图3 食管穿孔并发心包损伤（白色箭头所指高密度影为鱼骨）

图4 食管下段鱼刺（食管下段取出的鱼刺）

异物性食管穿孔及其并发症的诊断应根据异物吞服史、临床表现，并结合影像及内镜检查可作出诊断。X线、CT和内镜检查在异物性食管穿孔及其并发症的诊断和治疗中有重要的价值。X线检查可发现异物，但阳性率不高。颈、胸部CT检查较为常用，可明确显示异物的位置和大小及损伤周围组织、器官的程度、位置等[2]，若异物与大血管关系紧密时可行CTA检查，可较准确的显示异物与血管的位置关系，明确血管壁是否完整，为治疗方法的选择提供依据。内镜检查是病因诊断的重要手段，但对异物性食管穿孔的患者，除非用于治疗目的，一般不建议应用。本组5例患者均作食管及颈胸部CT检查能明确诊断，其中3例并发纵隔感染、气肿，考虑由异物刺穿食管壁所致即行内镜检查并予以异物取出。

食管异物穿孔可致严重并发症，如纵隔脓气肿、食管周围炎及大血管损伤等，如不及时诊断治疗，可危及生命。本组3例患者合并纵隔感染，给予内镜下异物取出术，病情好转。因此，对食管异物穿孔引起的纵隔感染，一旦确诊食管异物存在，应根据异物穿孔的大小及损伤程度的不同，结合患者的全身情况选择合适的方法尽早取出，以有利于损伤组织的愈合。食管异物穿孔合并大血管及周围重要脏器损伤为严重并发症，致死率高，需引起高度重视。本组有1例并发心包、心肌损伤患者，就诊时以心肌梗死与心包填塞症状为主要表现，而且病情发展较快，术前未能明确诊断，术后发现有一鱼刺穿过食管损伤心包、心肌。所以在临床工作中，详细的病史询问是发现病因的一个重要手段，当危及生命的症状出现后，需果断及时处理。另1例并发胸主动脉损伤患者，初诊时发现食管异物，但患者不配合治疗。1周后，出现呕血、黑便等消化道出血症状再诊时，CT检查示胸主动脉-食管瘘，因上消化道大出血而死亡。临床上对食管异物的患者，早期可能症状不严重，但异物在食管停留时间越长，病情变化越复杂，因而要及时处理并严密观察病情变化，尤其要注意Chiair三联征的出现，即胸骨后疼痛，信号性动脉出血和无症状间歇期后致命性大出血。对于误食异物4~10d后出现少量呕血者，应高度警惕大动脉破裂出血的可能，如不及时诊治，患者在短时间内可能再次出现致命性大出血[3]。有报道因食管异物引起的大动脉出血者行保守治疗后在院期间病死率为60%，最终全部死亡，而积极手术治疗者在院期间病死率为40%[4]，因此手术治疗尤为重要。

回顾本组5例异物性食管穿孔并发周围组织和器官损伤的诊治分析，临床上遇到误食异物的患者就诊时应注意：（1）关注就诊患者年龄及精神状态，详细询问患者病史，特别是近期的饮食史，以明确可能的异物种类。（2）对于患者明显的胸骨后疼痛，呕血等临床症状，除考虑临床常见病因外，因结合病史还需要考虑食管异物穿孔并发损伤重要器官的可能。（3）颈胸部CT检查是安全有效的诊断方法应作为首选，对生命体征平稳的患者内镜检查是明确病因的手段应及时进行，X线检查阳性率不高。（4）食管异物一旦确诊，应根据患者的全身情况，及时行内镜下异物取出术，将异物取出，可有效缓解症状，避免并发症的进一步发展。而对于诊断明确的食管穿孔并发重要器官损伤的患者，特别是合并致死性并发症，应积极采取综合治疗措施，早期积极行外科手术治疗。（5）在日常工作中，要积极开展科普宣传，良好的饮食习惯与误吞异物后正确及时的处理方法是防止异物性食管穿孔及其严重并发症发生的重要手段。

3 参考文献

[1]Norton SE,De Souza B,Marsh D,et al.Vacuum-assisted closure(VAC Therapy)and the risk of fluid loss in acute trauma[J].Ann Plast Surg,2006,56(2)：119-121.

[2]余得志,邱建新,刘业海,等.颈侧切开在颈段食管异物取出中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45(6)：486-490.

[3]胡鹏,李友忠,汪芹,等.食管异物致穿孔并发致死性大出血治疗的研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(9)：597-600.

[4]Sia KJ,Ashok GD,Ahmad FM,et al.Aorto-oesophagel fistula and aortic pseudoaneurysm caused by a swallowed fish bone[J].Hong Kong Med J,2013,19(6)：542-544.