经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折疗效观察

李哲明 武理国 王庆丰

胫骨骨折是人体常见骨折，目前髓内钉固定仍是其治疗的金标准[1-2]。传统标准的髓内钉技术为经髌下入路置入髓内钉，虽然其具备微创、操作简单、固定牢固、骨折愈合率高等优点，但其应用过程中仍存在诸多不足之处：（1）术中需极度屈曲膝关节，骨折复位及维持复位困难；（2）术中C型臂X线机透视困难，辐射暴露较多；（3）术后常出现膝前痛等。为克服上述不足，有学者提出经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折，虽然与传统经髌下入路相比有其优势，但是目前国内相关研究仍较少。因此，本研究采用经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折，观察其临床疗效，并与经髌下入路髓内钉固定治疗作比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2017年1月本院收治的经髌上入路髓内钉固定治疗（观察组）和经髌下入路髓内钉固定治疗（对照组）的单侧闭合性胫骨骨折患者各50例。观察组男31例，女19例；年龄30~65（40.22±4.32）岁；受伤原因：坠落伤5例，摔伤19例，车祸伤21例，其他5例；左侧19例，右侧31例。对照组男25例，女 25 例；年龄 28~70（45.62±5.12）岁；受伤原因：坠落伤6例，摔伤21例，车祸伤19例，其他4例；左侧22例，右侧28例。两组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。纳入标准：（1）所有患者单侧胫骨骨折诊断明确并有髓内钉固定指征；（2）所有患者受伤前膝关节功能良好；（3）家属签署知情同意书。排除标准：（1）术前出现膝关节骨性关节炎症状者；（2）术前膝关节外伤、类风湿等因素引发膝关节疼痛症状者；（3）开放性骨折患者。

1.2 治疗方法 所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，采用TRIGEN META锁定型胫骨交锁髓内钉（美国Smith＆Nephew 公司）。观察组屈曲膝关节 15°~30°，髌骨上极2横指取3cm纵行切口，锐性分离股四头肌至髌上囊，切开关节囊，经髌骨下方插入操作套筒，插入套筒时可将髌骨向内推至半脱位，以利于套筒沿股骨滑车沟进入胫骨平台“安全区域”。经套筒穿入螺纹导针行开口定位，正侧位C型臂X线机透视确认进针点（正位一般在胫骨外侧棘内侧，侧位邻近关节面前方），沿螺纹导针对胫骨近端行开口扩髓，复位骨折，如复位不满意可辅助阻挡钉、点式复位钳、小钢板等，经套筒插入球形导丝，让导丝通过骨折端进入胫骨远端软骨下骨部位，经套筒沿导丝扩髓至比预测髓内钉大1.5mm，测定评估髓内钉长度，插入髓内钉，电磁发生仪器导航置钉系统（Sureshot Distal Targeting System）辅助下置入2~3枚远端锁钉，回敲髓内钉加压骨折端，在近端瞄准装置引导下置入2~3枚近端锁钉，拧入钉尾螺帽，用0.9%氯化钠溶液冲洗后，缝合切口。对照组患肢屈曲致小腿和手术台面呈垂直的状态，在髌骨下极与胫骨结节之间作一长约5cm左右的纵形切口，从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开，暴露进针点（胫骨结节上缘，髌腱止点上方，平台下1cm处），开口，复位骨折后，插入球头导针，后续操作与经髌上入路相同。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素24h，疼痛好转后即可在床上主动膝踝关节功能锻炼，术后2周拆线，出院后定期随访，随访时间12~18个月。根据骨愈合情况作相应负重行走计划。

1.4 观察指标 比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、骨愈合时间、临床疗效及术后膝关节疼痛程度。临床疗效依据膝关节（hospital for special surgery，HSS）评分及Lysholm评分[3-4]。依照数字疼痛分级表对膝关节疼痛程度进行分级。0分：无痛；1~3分：轻度疼痛；4~6分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗参数比较 与对照组比较，观察组术中出血量较少，手术时间较短，膝关节HSS评分和Lysholm评分较高，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组术后住院时间和骨愈合时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后膝关节疼痛程度比较 与对照组比较，观察组患者术后膝关节疼痛程度较轻，两组比较差异有统计学意义（Z=-2.191，P＜0.05），见表 2。

表1 两组患者临床治疗参数比较

表2 两组患者术后膝关节疼痛程度比较（例）

3 讨论

胫骨骨折在全身骨折中约占13.7%。髓内钉固定仍是其治疗的金标准。采用髓内钉固定治疗胫骨骨折不仅能减少骨折断端周围软组织剥离，而且能有效防止骨折端周围软组织血供受损，具有创伤小、简单易行、固定效果好、患肢恢复速度快、允许早期功能锻炼等优势[5]。传统经髌下入路髓内钉技术虽有诸多优势，但也存在术中骨折复位困难、术中术者辐射暴露较多、术后患者膝前痛发生率高等诸多不足。而经髌上入路可有效克服上述不足。它由Tornetta等[6]提出并最早应用。因其予半伸膝位操作，放松了髌腱对骨折端的牵拉影响，术中骨折易于复位并维持，同时半伸膝位操作也利于控制旋转，更好地恢复胫骨力线，特别适用于胫骨上段骨折，胫骨多段骨折，或原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）；其次半伸膝位操作，术中透视时因不需维持复位，可以有效减少术者的辐射暴露，进而缩短手术时间。本研究中观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，充分说明髌上入路具有上述优势。曾月东等[7]研究发现经髌下入路髓内钉固定后出现膝关节疼痛概率相对较高，约34.6%，并且预后不良，会对临床治疗效果产生很大的影响。Ryan等[8]认为经髌下入路髓内钉固定后膝前痛的产生主要与置钉过程中髌韧带有关。而髌上入路因不会对髌韧带的完整程度产生影响，并且不会干扰和破坏髌韧带，因而术后膝关节疼痛发生率相对低于经髌下入路[9]。本研究显示观察组膝关节疼痛程度、HSS评分、Lysholm评分显著优于对照组，跟上述结论一致。髌上入路因其需通过膝关节腔，手术医师一直担心以下问题：（1）术中会对膝关节软骨、交叉韧带、半月板等重要膝关节组织造成损伤；（2）游离骨屑滞留关节腔；（3）术后膝关节产生纤维强直等相关并发症；（4）发生膝关节感染等[9]。Gelbke等[10]通过研究髌上入路时膝关节软骨所受压力后认为该手术入路不足以引起软骨损伤。付备刚等[11]通过Meta分析认为因经髌上入路软组织激惹较髌下入路小，感染率更低。而笔者认为术中注意以下操作上述风险是可以控制的：（1）建立切口后，先用食指探试膝关节腔，如夹指，则说明关节腔间隙较小，则术中做适当髌旁支持带松解，务必做到操作套筒能顺利进入；（2）随后的置钉操作必须做到在套筒保护下进行；（3）正侧位X线透视做到进针点准确后再行开口及扩髓操作，不盲目操作；（4）术后用大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔。本研究显示观察组膝关节HSS评分、Lysholm评分显著优于对照组，与Gelbke等[10]、付备刚等[11]报道结论一致，充分证明了笔者的观点。

综上所述，经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折能有效弥补传统髌下入路髓内钉固定的临床应用缺陷，有效避免术中对髌韧带造成损伤，改善术后膝关节疼痛状况，术中闭合复位固定更加容易，有效减少术者的辐射暴露，术后膝关节功能恢复好，临床疗效满意。但随诊期间笔者未对患者行MRI及关节镜检查，研究中也未对软骨损伤、感染等相关并发症作对照研究，仅从膝关节评分及膝关节疼痛等级数据中得出相关推论，尚存不足，有待进一步研究。

4 参考文献

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