B超引导下细针穿刺诊断甲状腺小结节的价值

宣婧婧 孟琴 杨守和

甲状腺结节是一种常见的内分泌系统疾病，其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势[1]。在所有新发甲状腺结节病例中，甲状腺恶性结节的发生率为5%~15%[2]，大部分是最大直径≤10mm的甲状腺小结节[3]。甲状腺恶性小结节又称为甲状腺微小癌。甲状腺微小癌生长缓慢，病程较长，临床上无特异性症状，易被漏诊和误诊[4-5]。近年来，随着医学技术的不断发展和完善，人们体检意识明显增强，越来越多的甲状腺微小癌能在早期发现[6]。B超作为一种非侵入性检查手段，是目前临床上应用较为广泛的诊断方法。但是B超诊断的准确性不高，易导致患者过度手术。B超引导下细针穿刺检查具有操作简单、并发症少、安全性高等特点，被认为是目前最方便、安全、有效检测甲状腺结节良恶性的方法。然而，目前国内关于B超引导下细针穿刺诊断甲状腺小结节的报道较少，故笔者探讨了B超引导下细针穿刺诊断甲状腺小结节的价值，以手术病理学诊断结果为金标准，与B超检查结果进行比较，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年2月至2017年8月本院收治的98例甲状腺小结节患者为研究对象。其中男46例，女 52 例；年龄 26~79（47.62±12.35）岁；结节最大直径5~10（7.26±1.37）mm。所有患者符合甲状腺小结节病理、组织学诊断标准；临床资料完整；结节最大直径＜10mm。排除合并严重心、肝、肾功能不全；凝血功能障碍；有超声、穿刺禁忌证者。该研究经医院伦理道德委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 B超检查 选择Phillip Q5超声诊断仪（型号：EPIQ5），采用超声高频探头，频率设置为5~12MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，医生对其甲状腺部位进行全方位扫描。

1.2.2 B超引导下细针穿刺检查 选择Phillip Q5超声诊断仪（型号：EPIQ5），采用超声高频探头，频率设置为5~12MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，医生对其甲状腺部位进行全方位扫描。在B超引导下准确定位患者甲状腺病变结节部位，常规使用聚维酮碘对颈部前区进行消毒，使用7号针头和10ml注射器，在患者体表定点处，沿探头扫描平面斜角30°~60°进行穿刺，做到一次性穿刺。到达结节后，在B超实时监测下反复提拉针筒5~6次，然后快速拔出针筒，将吸出的组织进行涂片，并用95%乙醇固定，后送检染色读片。为获得满意标本，在同一结节的不同部位重复操作2~3次，取材尽量包含结节的各部分，尤其是对超声可疑征象处进行重点取材。穿刺由2位经验丰富的医师完成，涂片3~5张送细胞学检验。

1.3 诊断标准 （1）B超检查：将边缘、形态不规则、低回声、微钙化、中央血管为主型或者混合血管型、甲状腺结节纵横比＞1等指标作为恶性诊断标准，凡具备3个及以上恶性指标者诊断为B超检查阳性。（2）B超引导下细针穿刺检查：主要包括取材不满意、良性、可疑恶性、恶性等4种结果。其中可疑恶性、恶性归为阳性，良性归为阴性；排除取材不满意标本。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；B超、B超引导下细针穿刺与手术病理学诊断结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值＜0.45为一致性差，0.45~0.75为一致性好，＞0.75为一致性非常好；绘制ROC曲线，采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率、AUC等评价B超与B超引导下细针穿刺检查的诊断价值，其中0.5＜AUC＜0.7为诊断价值低，0.7≤AUC＜0.9为诊断价值中等，AUC≥0.9为诊断价值较高。

2 结果

2.1 手术病理学诊断结果 排除取材失败3例，95例甲状腺小结节患者经手术病理学确诊共126个小结节，其中阳性小结节84个，阴性小结节42个。

2.2 B超与手术病理学诊断结果的比较 B超与手术病理学诊断结果的一致性差，Kappa值为0.420，见表1。

表1 B超与手术病理学诊断结果的比较（个）

2.3 B超引导下细针穿刺与手术病理学诊断结果的比较 B超引导下细针穿刺与手术病理学诊断结果的一致性非常好，Kappa值为0.855，见表2。

表2 B超引导下细针穿刺与手术病理学诊断结果的比较（个）

2.4 B超与B超引导下细针穿刺检查对甲状腺小结节的诊断价值比较 B超引导下细针穿刺检查的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率均明显高于B超检查（均P＜0.05），见表3；AUC亦明显大于B超检查（P＜0.05），见图 1。

表3 B超与B超引导下细针穿刺检查对甲状腺小结节的诊断价值比较

图1 B超与B超引导下细针穿刺诊断甲状腺小结节的ROC曲线

3 讨论

近年来，随着人们饮食结构及生活方式的改变，罹患甲状腺疾病的人数不断增加，甲状腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，受到医学界的广泛关注[7]。甲状腺疾病主要由环境、遗传、激素等因素所致，常表现为颈部无痛性肿块，并随着吞咽动作上下移动，伴有吞咽困难、声嘶、异物压迫感等症状，若治疗不及时，有恶变的风险。因此，临床上对甲状腺小结节的良恶性进行早期诊断，对防治甲状腺癌具有重要意义。由于甲状腺小结节进展缓慢、位置隐匿、首发症状不明显，且可能存在多个结节，缺乏影像学检查的特异性改变，误诊率较高。因此，寻找一种安全、有效、准确的甲状腺小结节诊断方法尤为重要[8]。

临床诊断甲状腺小结节的方法主要有B超检查、MRI检查、细针穿刺细胞学检查、术中快速冷冻病理学检查等[9]。其中甲状腺B超检查具有操作简单、费用低、无痛、安全等特点，临床应用较为广泛。B超检查能准确显示甲状腺结节大体表现，结节内微钙化、形态、边缘不规则、低回声、甲状腺结节纵横比＞1等特点有助于对甲状腺恶性肿瘤的诊断[10]。但是，这些指标在良性结节中也可以发生交叉重叠[11]，因此B超图像特点对判定甲状腺结节良恶性的诊断准确性较低。本研究结果显示，B超与手术病理学诊断结果的一致性并不理想。

而B超引导下细针穿刺具有简单易行、微创等特点，由于穿刺全程在B超引导下，可实时、清晰、连续地显示针尖位置，保证穿刺的可控性，对甲状腺癌的诊断具有较高的灵敏度和特异度[12]。其最主要的缺点是对医师的技术要求较高[13]，易发生穿刺取材不满意，尤其是结节较小的甲状腺，不利于医师进行定位和进针[14-15]。本研究结果显示，B超引导下细针穿刺与手术病理学诊断结果的一致性非常好。本研究中有3个假阴性结节，其中1个结节经手术病理学诊断为囊性病变，可能是抽吸取材过程中取得囊性病变的囊液成分较多而导致有效细胞不足，故而造成误诊[16]；1个结节直径较小，在快速穿刺抽吸过程中，针头很容易滑出结节外，因此不能有效地抽吸取材而造成漏诊[17]；1个结节经手术病理学诊断为滤泡癌，由于滤泡癌缺少可靠的细胞评价标准，且细胞学检查不能显示其包膜完整性，故而造成漏诊[18]。此外，本研究结果显示B超引导下细针穿刺诊断甲状腺小结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率、AUC均明显高于B超检查，这表明B超引导下细针穿刺诊断甲状腺小结节的价值较高。笔者考虑原因如下：（1）在B超引导下细针穿刺前，全面评估患者结节内部及其周边血供情况、结节大小、周边是否毗邻重要脏器等，能做到实时监测穿刺针的走向，减少调整穿刺针的次数。当结节位置较深、穿刺途中需经过肌肉组织时，可以调转患者方向，使得位置较深、紧邻重要脏器的结节更加靠近B超屏幕，易于取材[19]。（2）B超引导时保持皮肤与探头垂直，穿刺针平行于皮肤进针，以实时监测到较为完整的针道，有利于整体动态的引导。（3）取材尽量包括结节的各个部分，尤其是超声显示可疑区域，通过对甲状腺结节可疑部分进行重点、充分取材，从而获得满意的取材标本[20]。

综上所述，B超引导下细针穿刺检查能提高甲状腺小结节的诊断准确率，可在临床推广应用。

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