鼻旁皮瘘21例诊治分析

何兆洋 吴国民

发生于鼻唇沟、鼻背与面部交界处的鼻旁皮瘘，临床上并不常见。临床医生易误诊、误治，致使不少患者往返于口腔科、耳鼻咽喉科或其他科室就诊，未能得到及时诊治。本文回顾性分析21例鼻旁皮瘘患者的临床资料，总结疾病特征，以期为临床诊治该病提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性选取2006年2月至2017年1月浙江省台州医院收治的鼻旁皮瘘患者21例，其中男13例，女8例；年龄54~79岁；病变位于左侧12例，右侧9例；由上颌尖牙重度龋齿并发的根尖周炎所致19例（其中2例伴发牙槽瘘），上颌侧切牙残根根尖周炎及干酪性上颌窦炎并发各1例；病程半个月至1年余不等；既往有上颌前牙痛史21例，发病以来有鼻塞3例（其中1例伴流脓涕）。

1.2 方法 本组患者均行耳鼻咽喉专科查体及上颌骨或鼻窦CT平扫检查明确诊断。牙源性患者在局部麻醉或全身麻醉下行上颌尖牙残根拔除、瘘管搔刮+皮肤瘘口整形术，若残根与牙槽骨发生融合，则将唇侧仅存的少量牙槽骨凿除，使残根完全暴露，然后再拔除，并将根尖周肉芽组织及瘘管上皮刮除干净；对埋伏于牙龈下齿槽内的残根，先制作U形唇侧黏膜牙龈瓣，向上翻起暴露病灶牙，再用牙挺或圆凿放置在牙根与牙槽窝之间，轻轻敲打，待牙根松动后拔除，本组2例用此方法，切口用丝线或一次性缝线缝合。鼻源性患者行全身麻醉视频鼻内镜下行鼻窦开放+窦内病变组织清除、鼻旁皮瘘搔刮+瘘口整形术，术后按慢性鼻窦炎鼻内镜手术后处理。

1.3 结果

1.3.1 专科查体结果 患者皮肤瘘口位于鼻翼最外侧缘与面部交界处的鼻唇沟（图1）14例，位于鼻唇沟与内眦连线中点附近的鼻背旁7例。急性感染期过后，瘘口周围皮肤呈暗红色，局部略隆起，表面被覆痂皮16例；瘘口凹陷5例，挤之有少量分泌物溢出，触之无明显疼痛。皮肤瘘口与深部组织均有粘连而不能被推动。同侧鼻前庭底部、鼻翼附着处肿胀隆起，影响鼻腔通气2例，1例由上颌窦病变引起者，同侧鼻甲肿胀，鼻腔外侧壁内移，有脓性分泌物；由重度龋齿引起的20例中，19例为上颌尖牙残根，其中2例残根埋伏于牙龈下伴发牙槽瘘，1例为侧切牙残根。

图1 左侧鼻旁皮瘘及上颌前牙残根

1.3.2 CT上颌骨或鼻窦轴位平扫结果 可见同侧上颌尖牙或侧切牙残根根尖及其根尖周骨质明显吸收，鼻唇沟或鼻背旁软组织肿胀，边界模糊20例；仅见到同侧上颌窦软组织样密度增高伴上颌窦内侧壁、梨状孔边缘骨质部分吸收，其余上颌窦壁及鼻旁软组织炎症性改变（图2）1例。

图2 CT检查示左上颌窦炎性病变侵出至鼻旁

1.3.3 诊断结果 21例患者中曾在外院或浙江省台州医院其他科室就过诊，诊断不确切或否认为牙源性者17例，占81.0%；耳鼻咽喉科门诊将鼻源性鼻旁皮瘘误诊为牙源性鼻旁皮瘘1例；手术治疗前后的诊断符合率为100.0%。

1.3.4 治疗结果 牙源性患者在局部麻醉下行上颌尖牙残根拔除、瘘管搔刮+皮肤瘘口整形术5例，全身麻醉气管插管下手术15例。由干酪性上颌窦炎并发的鼻源性患者1例，在全身麻醉视频鼻内镜下行鼻窦开放+窦内病变组织清除、鼻旁皮瘘搔刮+瘘口整形术。

1.3.5 预后 本组患者经手术治疗后鼻腔均恢复良好通气，随访1~3年，鼻旁皮瘘无复发。

2 讨论

鼻旁皮瘘常见于中老年患者，通常单侧发病，多数在上颌尖牙残根根尖周炎的基础上并发，与上颌尖牙粗壮有力，青少年时期不易发生龋蚀、牙冠折断损坏，较晚才发生比较严重的牙病，且根尖特别长患病后不易脱落等有关，也与国人一定时期内对牙病重视程度与国外相差甚远，多在牙病已经比较严重的情况下就医有关[1]。鼻旁皮瘘发生部位较稳定，外瘘口通常位于鼻唇沟，其次为鼻背外侧缘与面部交界处的皮肤上，与尖牙根尖所在部位相对应，尖牙根尖较长者，皮肤瘘口位置较高，反之或根尖部分被吸收者，皮肤瘘口位置则较低，内瘘口系尖牙残根的牙髓腔或牙龈；个别可由侧切牙根尖周炎所并发。

鼻旁皮瘘患者发病时一侧鼻唇沟或鼻背旁红肿、疼痛，可伴畏寒、发热，或同侧可有鼻塞，约1周左右鼻旁皮肤溃破流脓，形成皮瘘，经抗菌消炎等治疗可获缓解，若病灶未去除，间隔数十天至数月病情可反复。

当上颌前牙慢性根尖周炎引起唇侧牙槽骨吸收破坏，使根尖感染灶向着面部一侧直接敞开，一旦炎症由慢性转成急性时便可引起唇面部的蜂窝组织炎，若感染未能及时得到控制转变成化脓性炎症，脓肿成熟后从鼻旁皮肤破溃，就会并发此病[2]。瘘道作为排除脓液的途径，防止了因压力累积导致的肿胀和疼痛[3]。瘘口呈粟粒大小肉芽肿样，瘘道处有脓性分泌物，时通时闭。由鼻窦炎并发者，系上颌窦感染侵出梨状孔边缘扩散而来，临床十分少见。

因此，根据鼻旁皮瘘成因的不同可有牙源性和鼻源性之分。本组患者仅有的1例鼻源性鼻旁皮瘘之所以发生误诊，与接诊医生对鼻源性鼻旁皮瘘缺乏应有的认识及患者同时存在牙病，在牙源性与鼻源性鼻旁皮瘘之间未能作出鉴别诊断有关；本病尚需与先天性鼻面部裂或瘘，及由鼻疖引发的面部蜂窝组织炎相鉴别[4]。

鼻旁皮瘘多由化脓性球菌感染所引起，但也存在混合性感染包括厌氧菌感染的可能，急性感染时可采用半合成青霉素或二代头孢类抗生素行抗菌消炎治疗，待炎症控制后再施行手术治疗。单纯的抗炎和局部手术瘘口切除是无效的[5]，必须彻底清除感染病灶。为兼顾术后鼻旁外形，皮肤瘘口作梭形切除后，切口两侧进行适当分离减张，用5个“0”一次性可吸收缝线作间断褥式缝合。术后予患者抗菌消炎治疗，并保持口腔清洁，1周后拆除皮肤缝线。

3 参考文献

[1]段洪刚,陈始明,金和娟.牙源性上颌窦炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(7)：409-413.

[2]Sheehan DJ,Potter BJ,Davis LS.Cutaneous draining sinus tract of odontogenic origin：unusual presentation of a challenging diagnosis[J].South Med J,2005,98(2)：250-252.

[3]Braun RJ,Lehman J.A dermatologic lesion resulting from a mandibular molar with periradicular pathosis[J].Oral Surg Oral Med OralPathol,1981,52(2)：210-212.

[4]莫凌凌.鼻旁牙源性皮瘘12例误诊分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2012,20(3)：230.

[5]Chan CP,Chang SH,Huang CL,et al.Cutaneous sinus tract caused by verticalroot fracture[J].Endod,1997,23(9)：593.