阻断性拔除乳尖牙引导异位下颌恒尖牙向正常方向萌出1 例

2022-05-13郭慧慧汪璐璐王军辉陈宇江王小竞

中国医药导报 2022年11期

杜样郭慧慧汪璐璐王军辉陈宇江王小竞

1.军事口腔医学国家重点实验室，口腔疾病国家临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院儿童口腔科，陕西西安 710032；2.军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病国际联合研究中心，第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科，陕西西安 710032

尖牙异位常发生于上颌尖牙，下颌尖牙发生较少[1-2]。尖牙异位一般无明显临床症状，若异位尖牙没有在早期进行及时干预会导致尖牙阻生，尖牙阻生使牙列中线不齐、牙弓长度减小、含牙囊肿风险提高，也可引起邻牙牙根吸收，导致邻牙松动[3]。尖牙异位阻生是一类治疗复杂的错合畸形，对患者咀嚼功能、美观及心理造成不良影响[4]。异位尖牙的预防或阻断性治疗是最理想的治疗方法。现对1 例早期阻断性拔除乳尖牙引导下颌恒尖牙向正常方向萌出的病例做一报道。

1 病例资料

本研究符合世界医学协会制定的《赫尔辛基宣言》。患儿，女，8 岁。因“要求进行口腔检查”就诊于第四军医大学口腔医院儿童口腔科。患儿无家族遗传病及全身系统性疾病，曾于2020 年1 月3 日因龋齿就诊于第四军医大学口腔医院儿童口腔科。口腔检查：替牙列，11-22 牙、32-42 牙已萌出，前牙拥挤；54、64、65牙可见金属成冠修复；52、74、84 牙缺失，74、84 牙区可见丝圈式间隙保持器；53、63、73、83 牙近远中邻面及颊面龋坏，探（-），叩诊（-），冷热（-），牙龈正常；26 牙牙冠远中部分萌出，牙冠近中边缘位于65 牙金属预成冠远中颈缘下；16、36、46 牙已完全萌出，深窝沟；73 牙颊侧前庭沟及舌侧无明显膨隆。2020 年8 月13 日全口曲面断层片示53、63、73、83 牙近远中邻面低密度影近髓；34、44 牙恒牙牙根发1/3；33 牙牙根发育1/2，牙冠向近中倾斜，位于31、32 牙根尖；26 牙牙冠近中倾斜，牙冠近中边缘位于65 牙远中颈下部（图1A）。为确定33 牙位置，当日拍摄锥形束计算机断层扫描（cone beam computerized tomography，CBCT）检查示33 牙近中倾斜，33 牙牙尖低于43 牙3～4 mm，33 牙冠边缘紧贴31、32 牙根尖部，31、32 牙根尖无明显吸收（图1B）。基于以上检查，得出以下诊断：替牙列安氏Ⅰ类错合；33 牙近中异位；26 牙近中异位萌出；53、63、73、83 牙深龋；16、36、46 牙深窝沟。治疗计划：阻断性拔除73 牙，对73 牙区进行间隙保持，引导33 牙正常萌出；去除65 牙金属预成冠，65 牙远中片切，解除26 牙近中阻生；53、63、73、83 牙试行盖髓术（家长要求择期治疗）；16、36、46 牙行窝沟封闭；定期复诊观察33、26 牙位置情况。

图1 拔牙前患儿口腔扫描片

患儿家长知情同意后，于2020 年9 月6 日做以下治疗：16、36、46 牙牙面清洁，酸蚀、冲洗、干燥，涂布窝沟封闭剂，光照、固化，检查封闭情况；去除65 牙金属预成冠，65 牙远中片切去除下颌74、84 牙区间隙保持器，75、85 牙牙面抛光，36、46 牙试带环，取模制作下颌舌弓式间隙保持器；73 牙牙面消毒，局麻下拔除，咬棉止血。拔除73 牙后3 个月即2020 年12 月6 日复诊，口内照示33 牙未萌出，33 牙区间隙不足（红色圆圈示），34 牙萌出1/3（图2A）；当日拍摄全口曲面断层片示33 牙牙冠直立（红色圆圈示），位于32与34 牙之间，26 牙近中异位阻生好转（图2B）。拔除73 牙后6 个月即2021 年3 月31 日复诊口内照示43牙破龈，33 牙未萌出，舌弓式间隙保持器不足以维持33 的牙间隙，导致32、34 牙彼此靠拢，33 牙间隙减小、前庭区黏膜隆起（图3A，红色圆圈示）；当日CBCT 示，33 牙牙冠直立（红色圆圈示），牙冠上方覆盖薄层牙槽骨，与31、32 牙根尖的紧密关系已解除，26 牙近中异位解除（图3B）。

图2 拔牙后3 个月患儿口腔图

图3 拔牙后6 个月患儿口腔图

2 讨论

尖牙异位是指尖牙偏离正常的萌出位置[1]。异位尖牙可萌出于牙弓其他位置，也可埋伏阻生于颌骨内。尖牙异位多发于上颌尖牙，下颌尖牙异位情况较少见[5-6]，发病率约为5.3%[7]，下颌尖牙阻生发病率为0.05%～0.40%[8]。严重的尖牙异位跨越牙齿中线也称为“迁徙”[9]，下颌尖牙在颌骨内移动发生于牙齿发育早期，大部分运动发生于牙根形成之前[10]。异位下颌尖牙与异位上颌尖牙高度相关，1/4 的上颌异位尖牙患者可能会出现下颌尖牙异位[7,11]。本例患儿左上第一磨牙与左下尖牙同时出现近中异位，其发病的相关性还需要进一步研究。

尖牙异位的病因复杂，目前尚未明确，其与多种因素相关[12]。其中多见的有牙量骨量不协调，乳尖牙的滞留或早失，牙齿的萌出顺序，牙胚位置异常，先天性的牙槽嵴裂，局部的囊肿或者牙瘤，乳牙尖牙或者邻牙的根尖周病，以及其他环境因素和遗传因素协同致畸[1,13-15]。本例患儿乳尖牙有龋病，但无明显牙髓及根尖周病变，牙列拥挤，存在牙量骨量不协调现象。

尖牙异位一般无明显临床症状，本例是在常规检查时意外发现，因此，儿童口腔医生往往成为异位尖牙的首发者。目前诊断手段主要为全口曲面断层片及CBCT[16-20]。由于尖牙萌出通道长、曲折，在混合齿列期这些牙齿更容易发生萌出障碍。预防及阻断性治疗是最理想的治疗方法，但其成功率取决于年龄及异位距离[21]。

早期若发现有异位萌出路径的影像学征象应拔除乳尖牙，防止乳牙滞留和邻牙牙根吸收[22]。有学者提出在第一磨牙萌出时即应观察恒尖牙胚的发育情况，若恒尖牙有异位发生，建议及时拔除乳尖牙，能更有效地预防尖牙阻生[23]。也有学者提出儿童在8～9 岁时拔除乳尖牙可作为一种阻断尖牙异位的治疗方法[24]。早期尖牙异位距离较小时，可以拔除位于尖牙萌出道上的乳尖牙，萌出紊乱可以得到改善。本例患儿8 岁，在口腔常规检查中意外发现左侧下颌尖牙近中异位，且牙冠越过32 牙到达31 牙根尖部，近中异位较严重。根据患儿情况，采取了阻断性措施，拔除乳尖牙，并进行了拔牙间隙的保持。3 个月后复诊观察到近中异位的尖牙萌出方向转向正常，且牙冠高度基本与对合牙持平，因及时拔除了乳尖牙，恒尖牙发育基本没受到影响。本例阻断性拔除乳尖牙使尖牙的生长方向在短期内发生了大的转变。

尖牙异位没有在早期发现且采取预防及阻断性措施，会导致尖牙阻生。尖牙阻生使牙列中线不齐、牙弓长度减小、含牙囊肿风险提高等，严重时引起邻牙牙根吸收，导致邻牙松动[3,25]。由于尖牙在咀嚼等功能运动以及牙合稳定中起关键作用，尖牙的阻生导致咬合关系错乱，给患者的咀嚼功能、美观及心理造成不良影响。