健脾化瘀方联合雷珠单抗对湿性老年黄斑变性患者氧化应激及血液流变学的影响

吴学志

(河南省驻马店市中心医院眼科，河南 驻马店 463000)

老年黄斑变性是临床常见的致盲性眼科疾病之一，湿性老年黄斑性变性眼底检查可见患眼视网膜新生血管膜，黄斑区有水肿、出血症状，若不及时治疗会致使患者视力下降严重，甚至致盲[1]。玻璃体腔注射雷珠单抗是常用治疗方法，但也属一种治标不治本的方法[2]。湿性老年黄斑变性发病机制尚未完全阐明，可能与氧化应激、脉络血液灌注异常有关[3]。中医治疗具有多靶点、系统性的优势，但目前还少有中医治疗对氧化应激、脉络血液灌注影响的文献报道。本文探讨健脾化瘀方联合雷珠单抗对湿性老年黄斑变性患者氧化应激及血流流变学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2016年6月我院湿性老年黄斑变性患者90例(127眼)，纳入标准：①中医诊断符合廖品正《中医眼科学》[4]湿性老年黄斑变性诊断标准；②西医诊断标准符合《老年性黄斑变性的临床诊断标准》[5]相关诊断标准；③年龄51～82岁；④经医院伦理委员会批准后，所有患者均签署知情同意书。排除标准：①合并严重心肝肾功能障碍者；②合并外伤性眼病者、遗传性眼病、白内障者；③药物过敏者；④中途退出或随访脱落者。采用随机数字表法分为对照组45例(63眼)与观察组45例(64眼)。对照组男25例，女20例；年龄51～79岁[(64.18±6.19)岁]；病程0.3～3年[(2.10±0.62)年]；单眼27例，双眼18例。观察组男23例，女22例；年龄53～82岁[(65.21±6.72)岁]；病程0.4～3.2年，[(2.13±0.61)年]；单眼26例，双眼19例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法对照组采用玻璃体腔注射雷珠单抗 (生产厂家：Roche；规格：10 mg/mL；批号：20141115)，每次注射0.5 mg，每月一次。观察组联合应用健脾化瘀方加减治疗，雷珠单抗治疗方法同对照组。健脾化瘀方组成：当归18 g，枸杞、女贞子、鸡内金、薏仁各15 g，白术12 g，五味子、甘草各10 g。视物不清者加知母、菟丝子各12 g；四肢乏力人参12 g、猪苓10 g；出血症状者加泽兰12 g、浙贝母10 g。水煎取汁，早晚各服1次，30d为一个疗程，连服3个疗程。

1.3观察指标①氧化应激反应：包括血清超氧歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量；②血液流变学：包括视网膜中央动脉收缩期峰值血流速度(PSA)、舒张末期血流速度(EDV)、血管阻力指数(RI)等；③不良反应：包括恶心呕吐、皮肤反应、头晕等。

1.4评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定疗效判断标准。治愈：视力恢复>1.0或恢复至患病前视力，眼底出血基本吸收，眼底血管静脉恢复正常；显效：视力改善>4行，眼底出血吸收1/2～2/3，静脉充盈时间明显改善；有效：视力改善2～3行，眼底出血吸收1/3～1/2，静脉充盈时间改善；无效：视力无改善或降低，出血存在或增加，静脉充盈时间无变化。

1.5统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效观察组临床疗效及有效率均高于对照组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2氧化应激反应治疗前，两组血清SOD、MDA含量比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗3个月，两组血清SOD高于治疗前，MDA低于治疗前(P< 0.05)，观察组血清SOD高于对照组，MDA低于对照组(P< 0.01)。见表2。

表2 两组SOD、MDA含量比较

△与治疗前比较，P< 0.05；*与对照组比较，P< 0.05

2.3血流流变学治疗前，两组PSA、EDV、RI比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗3个月，两组PSA、EDV均高于治疗前，RI低于治疗前(P< 0.05)，观察组PSA、EDV高于对照组，RI低于对照组(P< 0.01)。见表3。

2.4不良反应及随访情况两组不良反应比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。随访6个月，两组均未出现复发情况。

表3 两组血液流变学指标比较

△与治疗前比较，P< 0.05；*与对照组比较，P< 0.05

表4 两组不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

湿性老年黄斑变性主要临床特征为视网膜下脉络膜新生血管、视网膜黄斑区出血，随着病程进展，会导致患者视力出现持续下降，甚至致盲[7]。湿性老年黄斑变性的发病机制和病因尚未完全明确，目前西医上有老龄化学说、氧化应激学说、炎性免疫学说、脉络血流灌注异常学说，其中氧化应激学说、脉络血流灌注异常学说近年来越来越受到学者的关注[8]。雷珠单抗能靶向抑制人体的血管内皮生长因子，采用玻璃体腔注射雷珠单抗可将药物直接进入血管抑制色素上皮层下较为活跃的脉络膜新生血管的生长，提高患眼视力[9]。但因半衰期短、需反复长期重复注射，且易发生眼内感染、视网膜出血等并发症，一定程度限制其在临床的广泛应用[10]。

祖国医学认为，湿性老年黄斑变性属中医“视瞻昏渺”、“暴盲”、“视直如曲”范畴，多与肾、脾、肝功能失调与气血津液亏虚有关。肾为先天之本，肾精充足则目视精明；脾胃为后天之本，脾气虚弱则目窍黄斑失养至视物不清；肝主藏血，“肝气通于目，肝和则能辨五色”。有学者研究认为，脾肾两虚是湿性老年黄斑性变性发病本因，气滞血瘀是其病理基础，治疗则当健脾补肾、益气化瘀[11]。健脾化瘀方由枸杞、女贞子、五味子、鸡内金、白术、薏仁、甘草、当归组成，枸杞可滋补肝肾、益精明目、调节脂类代谢，女贞子可补肝益肾、清虚化热、活血明目，当为君药；鸡内金可通经活络、活血明目，白术可补气健脾、利水消肿，当为臣药；当归补血活血、润燥滑肠，五味子补血益气、增强免疫，薏仁祛湿健脾、利水水肿，当为佐药；甘草调和诸药，当为使药。全方配伍严谨，君臣佐使合力，共奏健脾补肾、但益气化瘀、活血明目之效。崔庆霞[12]采用此方联合西医(维生素C、维生素E加局部滴眼药水)，报道有效率为92.31%(60/65)，且无明显不良反应，本文研究结果也支持这一观点。

视网膜长期暴露于光辐射下，视网膜色素上皮细胞将发生脂质过氧化，破坏细胞完整性，降低SOD功能。湿性老年黄斑变性患者脾肾二虚，机体代谢能力下降，减弱了清除有害氧化物自由基能力，而气滞血瘀又进一步加剧脾肾功能衰竭，这也是患者血清SOD活性下降、MDA含量明显增加的主要原因[13]。动物试验实验证明，枸杞主要成分枸杞多糖可明显降低皮肤光化模型大鼠皮肤组织MDA含量，提高SOD含量，抑制氧化应激损伤[14]；也有学者研究报道，女贞子无论是生口还是酒蒸炮制品，均能增加肾阴虚模型大鼠睾丸组织中SOD活性，降低MDA水平，减轻肾阴虚模型大鼠睾丸组织氧化应激损伤[15]。本研究中，观察组血清SOD高于对照组，MDA低于对照组，提示健脾化瘀方有助于提高湿性老年黄斑变性患者抗氧化能力。

气滞血瘀、脉络瘀阻是湿性老年黄斑变性的病理基础[16]。现代药理研究证实，五味子提取液可降低高脂血症大鼠全血液粘度，改善微循环状态[17]；当归系列药可改善急性血瘀大鼠血小板聚集功能与凝血功能[18]。本文研究中，观察组视网膜中央动脉收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度明显高于对照组，血管阻力指数明显低于对照组，说明健脾化瘀方可改善湿性老年黄斑变性患者视网膜血液循环功能。

本研究结果表明，健脾化瘀方联合雷珠单抗有助于提高湿性老年黄斑变性患者视力水平，可能与减轻氧化应激损伤、改善血液流变学等因素有关。需要指出的是，本文缺乏对健脾化瘀方君臣佐使各配伍之间深入分析，且氧化应激、血液流变学观察时点缺乏层次，这均需要后续研究中去不断完善。

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