英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤对克罗恩病肛瘘手术患者血清炎性因子及免疫功能的影响

陆 蔚，张苏闽

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京市中医院，江苏 南京 210001)

肛瘘(fistula-in-ano)是克罗恩病(crohn disease)常见肛周病变，发生率20%～43%[1]。手术治疗可解决肛周脓肿等疾病，但术后肛门失禁高达10%[2]，且复发现象严重。术后给予有效的药物治疗就显得尤为重要。硫唑嘌呤为一种非特异免疫抑制剂，英夫利昔单抗是一种单克隆抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体，两者均是世界胃肠病组织推荐治疗克罗思病伴肛瘘一线用药，联合手术治疗效果值得肯定[3，4]，但作用机制尚不十分清楚。本文采取随机对照研究的方法，探讨英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤对克罗恩病肛瘘手术患者血清炎性因子及免疫功能的影响，旨在分析其可能作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1～12月符合上述标准的克罗恩病肛瘘手术患者96例为研究对象，其中男75例，女21例；年龄20～55岁[(25.16±2.52)岁]；合并肛周病变81例；简单分型：单纯型19例，复杂型77例；Parks分型：括约肌间型66例，经括约肌型25例，括约肌上型5例；病变累及范围：结肠28例，回肠21例，回结肠47例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各48例。纳入标准：①均符合《世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识》诊断标准[5]，且经术前局部检查与盆腔MRI诊断确诊；②均行保留肛门括约肌挂线引流术；③经医院伦理委员会批准(KY2013-10)，告知研究事项后所有患者均签署知情同意书。排除标准：①严重心脑血管疾病者；②肠道恶性肿瘤者；③凝血功能障碍者；④近期使用免疫抑制剂者；⑤中途退出或随访脱落者。两组患者性别、年龄、合并肛周病变、简单分型、Parks分型、病变累及范围等资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

1.2方法两组患者均行括约肌挂线引流术，术后常规使用抗生素。对照组术后给予硫唑嘌呤(上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31021422，规格50 mg×100 s)口服，2.5 mg/(kg·d)。观察组给予英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤治疗。英夫利昔单抗(西安杨森制药有限公司，批准文号：国药准字H20000426，规格100 mg/支)静脉滴注，术后0、2、6、14周，2.5 mg/(kg.d)，14周后口服硫唑嘌呤。两组均连续治疗40周。

1.3观察指标①临床疗效指标：包括克罗恩病活动指数(CDAI)[6]、瘘口愈合时间，根据CDAI活动指数变化情况分为为有效(CDAI下降>70分)缓解(CDAI<150分)、复发(CDAI升高>70分)。② 炎性因子：治疗前，治疗后3d，采集两组患者空腹静脉血4 ml取血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测血清白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-12(IL-12)、TNF-α含量，检测方法：酶联免疫吸附法；③ 免疫功能：治疗前，治疗后，同上取血清采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)，计算CD4+/CD8+值。④ 不良反应：包括胃肠道反应、肝功能异常、发热皮疹、感染等不良反应。

表1 两组患者一般资料比较

1.4统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，炎性因子计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，不良反应等计数资料用[n(%)]表示，采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效治疗后，观察组CDAI、瘘口愈合时间及复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组克罗恩病肛瘘手术患者临床疗效比较

2.2炎性因子治疗前两组患者血清IL-10、IL-12、TNF-α含量比较无统计学意义(P> 0.05)。治疗后，两组血清IL-10含量明显高于同组治疗前，IL-12、TNF-α含量明显低于同组治疗前(P< 0.01)，观察组血清IL-10含量明显高于对照组，IL-12、TNF-α含量明显低于对照组(P< 0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后血清炎性因子含量比较

与治疗前比较，△△P< 0.01；与对照组比较，**P< 0.01

2.3免疫功能治疗前，两组T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比较无统计学意义(P> 0.05)；治疗后，两组CD4+、CD4+/CD8+明显低于同组治疗前，CD8+明显高于同组治疗前(P< 0.05，P< 0.01)；且观察组CD4+、CD4+/CD8+明显低于对照组，CD8+明显高于对照组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后免疫球蛋白含量比较

与治疗前比较，△P< 0.05，△△P< 0.01；与对照组比较，*P< 0.05

2.4不良反应治疗期间，观察组发生胃肠道反应7例，肝功能异常3例，发热皮疹1例；对照组发生胃肠道反应9例，肝功能异常4例，发热皮疹2例，感染1例。两组不良反应比较(22.92% vs 33.33%)，差异无统计学意义(χ2=1.288，P> 0.05)。

3 讨论

克罗恩病合并肛瘘治疗方案主要有外科手术治疗、内科药物治疗、内外科联合治疗。相关研究表明，挂线引流术在充分保留肛门括约肌功能的同时，能充分引流脓液，降低术后尿失禁发生率，但治愈率较低[7，8]；单纯药物治疗克罗恩病合并肛瘘有效率尽管比安慰剂组高，但瘘管愈合率仍相对较低[9]。手术联合药物治疗就成为一种主要选择，Haennig等[10]研究报道，81例克罗恩病合并肛瘘患者联合治疗后瘘管愈合率为75%，国内学者杨柏霖等[11]报道英夫利草单抗联合手术治疗肛瘘完全愈合率为86.7%(13/15)，本文研究中，观察组与对照组有效率分别为89.58%、79.17%，可见手术联合药物治疗效果值得肯定。

克罗恩病是一种特异炎肠病，临床主要症状为局灶性、非对称性肠道炎症，其中最严重为回结肠[12]。尽管发病机制尚不十分肯定，但可以肯定的是与炎症反应、免疫功能异常等因素有关。硫唑嘌呤为一种非特异性免疫反应抑制剂，可通过抑制细胞内核苷酸、脱氧核苷酸合成达到抑制免疫细胞的活化，但对克罗恩病瘘管愈合并无明显的促进作用，且副反应较多，可能存在部分患者难以耐受的情况[13]。英夫利昔单抗是一种嵌合体单克隆抗TNF-α的抗体，可结合体内游离TNF-α，阻止免疫炎性反应，促进炎性细胞与免疫T细胞凋亡，保护肠上皮屏障，促进黏膜愈合。IL-10、IL-12、TNF-α均是反应炎症状态的有效指标，刘芳等[14]报道英夫利昔单抗联合硫嘌呤治疗，相比较单纯硫嘌呤治疗的对照组而言，克罗恩病患者血清IL-10含量明显升高，IL-12、TNF-α含量明显降低，本文研究中，将英夫利昔单抗联合硫嘌呤应用于克罗恩病肛瘘手术患者，所得结论也支持上述文献观点，提示英夫利昔单抗联合硫嘌呤有助于缓解克罗恩病肛瘘手术患者炎症状态。

克罗恩病发生后，免疫系统过度激活，导致免疫功能亢进，增大肠道免疫炎性反应。表现为外周血T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白异常升高，破坏肠道黏膜屏障，导致肠道细胞侵入肛周造成感染，这也是肛瘘发生的原因之一[15]。硫唑嘌呤可抑制肠道免疫反应，修复受损肠壁，英夫利昔单抗可特异性结合T淋巴细胞，促进T细胞凋亡，两者联合应用具有协同作用。这也是观察组CD4+、CD4+/CD8+明显低于对照组、CD8+明显高于对照组的主要原因。

本文研究结果表明，英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤有助于缩短克罗恩病肛瘘手术患者瘘口愈合时间，降低复发率，可能与抑制患者血清炎症反应、调节免疫功能有关。本文研究的局限性在于缺乏对英夫利昔单抗、硫唑嘌呤联合应用可能作用机制的深入分析，也缺乏对炎性因子、T淋巴细胞亚群的动态观察，这均需要后续研究中去不断完善。

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