低温等离子同期多平面联合治疗对重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的影响

郑 亮，荆建军，张龙芳，李书红

(新疆军区总医院耳鼻咽喉头颈外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指因上呼吸道塌陷阻塞所致严重打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、性功能减退为特征的一种疾病[1]。改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是治疗OSAHS的有效方法，但对重症OSAHS远期疗效不足50%[2]，低温等离子同期多平面手术治疗可解除呼吸道上多个解剖部位的狭窄与塌陷，已被广泛应用于重症OSAHS的治疗中[3]。目前低温等离子同期多平面手术治疗重症OSAHS文献报道很多，但有关手术治疗对血清生化指标影响的文献报道较少，特别是对性激素水平的研究更少。本文探讨低温等离子同期多平面手术治疗对重症OSAHS患者临床症状及血清生化指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月至2016年6月符合上述条件的重症OSAHS患者75例为研究对象，纳入标准：①经多导睡眠仪监测检查，均符合重症OSAHS[4]诊断标准；②呼吸暂停低通气指数(AHI)>30 n/h；③两个或两个以上平面(鼻平面、腭咽平面、舌根后气道平面)狭窄者；④拒绝或不能耐受经鼻持续正压通气治疗者。排除标准：①严重颌面部畸形者；②鼻腔鼻窦占位性病变者；③随访脱落者。其中男70例，女5例；年龄28～56岁[(43.27±5.40)岁]；AHI(56.11±6.204)；体质指数(BMI)(29.89±2.42)kg/m2；扁桃体肥大程度：Ⅰ度28例，Ⅱ度34例，Ⅲ度13例。经医院伦理委员会批准(KY2013-20)，告知研究事项后所有患者或家属均签署知情同意书。根据手术方式不同分为观察组40例和对照组35例，两组患者性别等基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组重症OSAHS患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法 观察组采用低温等离子同期多平面联合治疗术：等离子辅助下改良悬雍垂腭咽成形术同对照组。同时行鼻腔扩容术以及舌根、软腭射频消融术。①鼻腔扩容术：于鼻内窥镜下根据情况对肥大下鼻甲采取骨折外移、等离子消融及矫正偏曲鼻中隔等方法。②舌根、软腭射频消融术：将美国杰西CoblatorⅡ代等离子治疗仪功率调至6档，采用AC305等离子刀头，舌根正中舌盲前后0.5 cm、前1.5 cm、2.5 cm四点打孔，舌两则间距1.0 cm10点斜行打孔；软腭正中黏膜0.5 cm、双侧1.0 cm三点打孔。每孔深度1～1.5 cm，每孔消融10～20 s。术后抗生素预防感染。对照组行等离子辅助下改良悬雍垂腭咽成形术：经鼻腔插管全身麻醉，取患者仰卧垫肩头低位，置Davis氏开口器暴露术野，采用美国杰西CoblatorⅡ代AC401等离子刀头射频消融切除双侧扁桃体，消融肥厚腭咽弓黏膜，沿悬雍垂两侧软腭边缘45°方向切开腭帆间隙黏膜，去除多余脂肪组织，保留腭帆张肌、腭帆提肌等肌肉组织；切断腭咽弓上1/3，切除多余腭舌弓、腭咽弓。采用A401刀头从左至右切开悬雍垂直，去除悬雍垂两侧多余脂肪组织。采用4-0肠线间隙缝合腭帆肌、腭咽弓、腭舌弓、软腭与悬雍垂切开缘。

1.2.2检验指标 手术后，随访6个月，采用多导睡眠仪(PSG)检测临床症状，采用日立全自动生化分析仪检测糖脂代谢、激素水平。

1.3观察指标①临床症状：包括呼吸暂停低通气指数(AHI)、最长呼吸暂停时间Epworth嗜睡评分(ESS)、鼾声评分(SS)；②糖脂代谢：包括空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等；③激素水平：包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、睾丸酮(T)含量；④并发症：统计分析两组创面出血(>50 ml)、暂时腭咽关闭不全、咽异物感、舌体麻木等并发症发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。血清生化指标等计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；并发症等计数资料用[n(%)]表示，采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床症状改善情况随访6个月，两组AHI、最长呼吸暂停时间、ESS与SS评分均明显低于同组手术前，观察组AHI、最长呼吸暂停时间、ESS与SS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表2。

表2 两组重症OSAHS患者手术前后临床症状改善情况比较

a2)与术前比较，P< 0.01；b2)与对照组随访6个月比较，P< 0.01

2.2糖脂代谢指标随访6个月，两组FBG、TG、TC、LDL-C明显低于同组手术前，HDL-C明显高于同组手术前(P< 0.05，P< 0.01)；观察组FBG、TG、TC、LDL-C明显低于对照组，HDL-C明显高于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组重症OSAHS患者手术前后糖脂代谢指标比较 (mmol/L)

a1)与术前比较，P< 0.05；a2)与术前比较，P< 0.01；与对照组随访6个月比较，b1)P< 0.05；b2)P< 0.01

2.3激素水平随访6个月，两组血清FSH、LH、T含量均明显高于同组手术前(P< 0.05，P< 0.01)，观察组血清FSH、LH、T含量明显高于对照组(P< 0.05，P< 0.01)。见表4。

表4 两组重症OSAHS患者手术前后血清激素指标比较

与术前比较，a1)P< 0.05；a2)与术前比较，P< 0.01；与对照组随访6个月比较，b1)P< 0.05；b2)P< 0.01

2.4并发症观察组咽异物感明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组创面出血、暂时腭咽关闭不全、舌体麻木比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表5 两组重症OSAHS患者并发症比较 [n(%)]

3 讨论

UPPP自2000年推广以来，被广泛应用于OSAHS患者治疗中，也是解除OSAHS患者口咽部阻塞的有效方法。相关研究表明，鼻腔狭窄与舌体肥厚是重症OSAHS发生的根本原因，过高鼻腔阻力可增加咽部负压，导致咽部组织阻塞[5]；舌根组织肥厚与舌扁桃体肥大是导致下咽部狭窄的主要原因[6]。由于重症OSAHS患者多合并鼻、咽、舌多平面阻塞，单纯UPPP手术可解除腭咽平面狭窄，但对舌根平面阻塞无治疗作用[7]。戴吉等[8]在一项对137例中重度OSAHS患者的对照研究中，报道单纯UPPP手术患者临床症状改善情况明显弱于联合同期多平面手术治疗患者，本文通过比较AHI、最长呼吸暂停时间、ESS与SS评分等指标，所得结论也支持上述文献观点。

低温等离子射频消融术是治疗耳鼻咽喉疾病的安全、有效的方法，能有效切割或消融黏膜及黏膜下组织，达到组织减容及治疗目的，适应于OSAHS手术各个层面。通过低温等离子消融术可以解除鼻平面阻塞，而且能够有效保留鼻黏膜功能[9]。在行改良UPPP手术的同时，根据鼻部病变情况，分别给予鼻中隔偏曲成形术、鼻息肉鼻窦开放术、下鼻甲部分切除术，可取得理想的扩容效果。对于舌体肥厚、软腭处理，采用低温等离子舌根、软腭打孔术，能有效对组织进行消融。低温等离子同期多平面治疗可多平面立体治疗鼻腔、咽腔、喉腔，解决传统手术无法同时治疗鼻咽、舌部、喉部的缺点[10]。而且同期多平面治疗也可以减少住院费用。在安全性上，低温等离子同期多平面治疗除咽部异物感高于对照组外，创面出血、暂时腭咽关闭不全、舌体麻木均与单纯改良UPPP手术比较差异无统计学意义，提示低温低等离子同期治疗安全性值得肯定。

有关低温等离子同期多平面联合治疗重症OSAHS患者临床疗效的研究，国内学者多采用AHI、ESS、SS等主观症状指标，少有涉及血清生化方面的。相关研究表明，OSAHS是高血压、脑卒中、冠心病、高脂血症等心脑血管疾病的独立危险因素[11]；邓永君等[12]研究认为，OSAHS患者多伴有糖脂代谢指标改变，可能与低氧血症与高碳酸血症等因素有关。本文研究中，随访6个月，观察组FBG、TG、TC、LDL-C明显低于对照组，HDL-C明显高于对照组，彭易坤等[13]通过对45例OSAHS合并代谢综合征(MS)患者前后对照研究中，也认为多两面分期手术可以改善糖脂代谢指标，说明低温等离子同期多平面联合治疗有助于改善血管结构，抑制动脉粥样硬化的发展。

相关研究发现，OSAHS患者中成年男性、绝经后女性患者比例明显较高[14]，约为30%以上OSAHS患者伴有性功能减退现象[15]，提示OSAHS发病机制可能与性激素水平有关。有学者研究认为，OSAHS患者存在不同程度的下丘脑损伤，导致丘脑-垂体-性腺轴功能异常，FSH、LH、T分泌减少，且与OSAHS患者严重程度明显相关[16]。低温等离子同期多平面联合治疗能够明显缓解OSAHS患者临床症状，改善睡眠质量，进而减少对下丘脑的抑制与损伤，这也可能是性激素水平得以改善的主要原因。

本文研究结果表明，低温等离子同期多平面联合治疗有助于改善重症OSAHS患者临床症状，调节患者糖脂代谢，改善性激素水平，且安全可靠。本文研究的局限性有二：一是缺乏对低温等离子同期多平面联合治疗可能作用机制的深入分析，二是缺乏对血清生化指标的动态观察，且样本数量相对较少、观察时间相对较短，这均需要后续研究去不断完善。

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