改良手术切口在中下面部除皱术的应用

罗 姗，游晓波，2

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

面部老化不仅指皱纹的出现及增多，而且指面部多层次的质和量的变化，包括皮肤、皮下组织、肌肉等软组织的萎缩和松垂移位，骨骼的吸收和退缩等[1]。尤以中下面部老化特征明显：下眼睑延长、颧脂肪垫下垂、颧颊沟加深、下颌缘脂肪堆积、鼻唇沟加深以及皮肤松垂，由于在整形手术中面中下部形态对美容就医者整体面容具有较大的影响，所以中下面部除皱手术容易被大多数就医者所接受[2]。相对于额部，中、下面部区域内血管、神经走形复杂，操作更加繁琐，且侧面切口易于暴露，仅针对这一区域的切口处理方式便种类繁多，目前最为普遍的中下2/3除皱术切口常沿耳垂和耳后切口顺乳突区发际线缘进入侧颈部，然而，因切口方向垂直于头皮纹，术后瘢痕易增生明显，切口在张力下缝合影响血运，易发生局部脱发[3]。对此，本文提出一种改良的手术切口，在四川省人民医院整形外科两年的临床运用及随访中发现较好地解决了上述问题，取得了良好的术后效果。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年6月至2017年10月我科收治的行中下面部除皱术的48例患者，均为女性，年龄45～65岁，均为首次实施中下面部年轻化手术，术前2周禁止使用扩血管药物、抗凝血剂等。均表现为不同程度的鼻唇沟加深、中下面部组织下垂，符合手术指征，且无重要脏器功能障碍及无凝血功能异常[4]。均自愿参与调查研究，依从性较好，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前准备 ①术前检查血常规、肝肾功、凝血全套、输血全套、胸片、心电图；②术前拍照：正位、左右正侧位和左右45°；③术前前一天应彻底洗净头发，术前将头发扎成整齐的小辫，以便术中充分显露视野[5]。改良组颞部发际线内标记备皮区域。

1.2.2切口设计 分别于患者左右颞区距发际线约3 cm处做斜行切口设计，向下延伸至耳前、耳屏内侧、耳垂，经耳垂于面部交界的裂隙处绕至耳后沟，并向上走形，直至与颞部切口汇合。

1.2.3麻醉方法 该手术于全身麻下进行，开放静脉通道、心电监护

1.2.4手术操作 手术区域常规消毒、铺巾。配制肾上腺素液：0.9%生理盐水50 ml+肾上腺素(1∶20万)，亚甲蓝标记切口线及需剥离的范围，沿设计线局部注射肾上腺素液，以减少渗血使术野清晰。

改良组：于颞部发际线内侧约3 cm处斜形切开头皮，避免损伤毛囊，切开深度达颞浅筋膜浅面。出发际线后，切口经耳屏内侧延伸至耳垂面颊裂隙，沿耳后沟向上最终汇合于颞部切口处，即于耳垂部位做一袖套状皮瓣。耳前剥离平面为 SMAS 筋膜浅层，耳后区需达深筋膜浅面，剥离后耳前与耳后皮瓣贯通。顿性分离各平面，剥离范围：颞部紧贴皮下分离至外眦旁约 2 cm 眼轮匝肌边缘处，钝性分离眼轮匝肌与颞浅筋膜，将外眦处眼轮匝肌浅面与皮肤剥离松解[6]。于耳前颧弓根处钝性分离浅层 SMAS 层，向内到达鼻翼外1 cm处，向下经腮腺浅面至咬肌前缘，形成 SMAS 筋膜瓣。用4-0可吸收缝线将鼻唇沟至耳屏区域1～1.5 cm SMAS筋膜进行连续折叠缝合，以组织的松紧情况做适当调节，并斜向外、向上进行提拉固定。以外眦、鼻、口角不变形为适宜强度由内向外收紧皮肤，根据患者皮肤松弛的程度于切口处确定去皮宽度，修薄耳屏皮瓣并移除毛囊，缝合前，以生理盐水冲洗创面，并检查有无活动性岀血，颞部、耳垂、耳后皮瓣在缝合时不能存在张力，严密缝合，并放置引流管防止术后积血，加压包扎。手术时间120～150 min。

传统组：颞部沿发际线至耳屏前至耳垂处反折至乳突，长度14～17 cm。11 号手术刀片沿切口线垂直切开皮肤，皮下组织。分离 SMAS平面：颞部紧贴皮下向眼轮匝肌处分离，在眼眶下缘水平、颧弓的上缘横向切开颞浅筋膜钝性分离至眼轮匝肌浅层，面中部沿颧大肌走向进行剥离，至颧脂肪垫的下方，向下钝性分离延伸至下颌缘处。根据组织松弛程度，将鼻唇沟至耳屏区域SMAS筋膜进行连续折叠缝合，并斜向外、向上进行提拉固定，切除切口边缘多余的皮肤，放置引流，严密缝合注意皮肤平整，术后加压包扎。手术时间150～180 min。

1.2.5术后处理 术后予以抗生素2天预防感染，面部冰敷48 h，对疼痛敏感患者可给予口服镇痛药[7]。若无积血，可于术后第二天拔出引流管；按时行切口换药；根据术区肿胀消退情况，调整面部包扎的压力；术后 7 天拆线；禁烟酒、辛辣刺激的食物一个月，避免过多大幅度面部表情活动[8]

1.3观察指标[9]①优秀：受术者感到满意，鼻唇沟明显变浅，面部活动时皱纹基本消失，静止状态仅可见连续的皮肤纹线。良好：受术者基本满意，鼻唇沟变浅，面部皱褶浅但可见，呈轻微的凹痕，面部活动时有一小部分细纹出现，停止活动即消失。中：受术者认为效果一般，鼻唇沟变化不明显，面部未活动时即有皱纹出现。差：受术者不满意，面部未活动时可见清晰皱纹，轻微拉扯也未见消失。优良率=(优秀数+良好数)/总数×100%；②手术后并发症，包括面部神经、血管的损伤、腮腺损伤、耳垂变形、血肿、感觉异常、秃发或发际线后移、表皮坏死等[10]；

1.4统计学方法应用SPSS 20软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1效果观察改良组切口最终隐藏于颞部头皮及耳颅沟内，切口长度短(图1)，与传统切口相比不仅有较好的术后效果，同时也减少了组织损伤。术后随访观察，改良的手术切口更加隐蔽，耳颅沟与头皮组织术后不易出现明显瘢痕增生(图2)，无患者出现瘢痕性秃发、耳垂变形。

图1 改良组术后切口

图2 术后瘢痕

2.2并发症比较传统组并发症发生率高于改良组(P= 0.048)，见表1。

表1 两组并发症发病率比较 [n(%)]

2.3除皱效果优良率比较改良组除皱优良率高于传统组(χ2=4.547，P= 0.033)，见表2。

表2 两组除皱优良率比较 [n(%)]

3 讨论

在各种老化因素的影响下，除皮肤胶原的减少且皮肤随年龄增长而变薄产生皱纹外，面部深层软组织同时发生松垂移位和进行性萎缩[11]。最初的面部提升术仅单纯处理松弛皮肤，未纠正深部组织的移位，故术后效果较差。随着面部表浅肌筋膜系统发现，便有了对SMAS提升与对皮肤的拉紧来修复面部轮廓的手术方式，即为第二代除皱术，术后除皱效果持续时间长，下颌缘处线条清晰。为进一步提升中面部除皱效果，出现骨膜下除皱术，通过提升骨膜带动下垂的面中部脂肪组织向后上方向移位，即为第三代除皱手术。第三代除皱术存在手术风险高、操作复杂、对就医者的创伤大、术后恢复慢等缺点，同时对术者的技术要求较高，因此目前广泛应用的还是第二代除皱术[12]。

除皱手术实施的成功与否，除了面部松弛的改善程度，切口瘢痕也是一个重要的评估因素。瘢痕部位增生、变宽、色素脱失都使得手术切口显得非常明显，因此切口的设计便显得尤为重要。在中、下面部除皱手术中，传统的手术切口从耳后延伸至枕部，而耳后乳突区皮肤容易增生，且手术切口垂直于头皮皮纹，张力较大，导致手术切口暴露明显。减少瘢痕的手术方法由此产生：减少瘢痕的面部除皱最早被称为“S”除皱，后逐渐被演变为迷你除皱或减少瘢痕的除皱[13]，这些手术方法均缩短手术切口至耳垂部位，剥离范围受限，亦缩小了术者手术剥离面的视野，对松弛组织的处理和复位不能达到理想状态，术后效果受到影响。为弥补这些缺陷，我科提出一种改良除皱切口：将切口经耳垂后沟直接延伸至颞部切口处，切口位置合理且更加隐蔽，其剥离范围与传统术式范围一致，且较大范围的保留了发际以上的部分的筋膜层，降低了切口张力，有利于伤口的缝合及恢复，同时也尽可能地避免术后秃发、严重瘢痕及毛囊损伤等不良后果的发生，减轻了受术者的心理负担，在较大程度上满足患者期望值[14]。该术式与减少瘢痕的面部除皱术相比又充分改善了下面部松垂情况，外眦皱纹消失，鼻唇沟变浅，恢复下颌骨轮廓，使整个中面部年轻化，更易被患者所接受。

为减少术后并发症，在手术过程中需注意：①明确解剖层次，严格保护面神经及重要血管；②保持皮下 SMAS 筋膜的平整，控制拉力的方向，适度切除多余皮肤，避免切口张力过大，缝合时相应层次应对合整齐，防止切缘皮瓣坏死及耳垂变形；③发际线内切口分离层次应保持在毛囊脂肪层下，缝合需注意张力大小，避免损伤毛囊导致脱发；④彻底止血，防止术后血肿。

该改良除皱切口有效改善了传统手术切口暴露明显、瘢痕增生、乳突区发际线后移的缺点，切口隐藏于耳后沟及颞部头皮处，不易察觉，除皱效果佳，患者满意度更高，有利于临床推广。

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