容量提升理论指导下的鼻唇沟填充技术

王 娜， 王 建， 张 晨， 王志军

注射微创美容

容量提升理论指导下的鼻唇沟填充技术

王 娜， 王 建， 张 晨， 王志军

目的探讨一种能够同时解决皮肤松垂和容量流失问题的鼻唇沟填充技术，力求恢复年轻时中面部软组织的分布特征，达到自然流畅的年轻化效果。方法采用点状注射法进行深内侧脂肪室的填充，形成深部支撑提升；以扇状注射法进行白唇真皮深层的填充，补充鼻唇沟内下方的缺失。在美学颧突点到鼻唇沟的垂线上进行多层次的连续线状注射，补充中面部的容量流失，重塑中面部年轻化曲线，拉升鼻唇沟外上方的皮肤松垂。结果本组共418例患者，其中412例患者的老化鼻唇沟得到明显改善，使面部呈现年轻化效果；6例患者的老化鼻唇沟得到一定程度改善，效果基本满意。37例患者在治疗后出现局部皮下淤血、青紫，于10 d内消失。最佳效果维持时间6～12个月。结论恢复年轻时面部软组织分布特征的填充术，是一种针对面部老化后解剖学改变特点的注射填充技术，能够有效地恢复自然年轻态的鼻唇沟，并在一定程度上可达到面中部提升的效果。

鼻唇沟填充; 容量提升; 面部年轻化

鼻唇沟加重是面部老化，尤其是中面部老化的重要标志之一。皮肤的老化松弛、表情肌的反复牵拉、韧带的松弛以及脂肪组织的萎缩等多个因素，均参与了鼻唇沟的加重。矫治鼻唇沟加重的技术包括外科手术、悬吊技术、微创填充等。近年来，由于软组织填充材料的不断成熟，使鼻唇沟填充技术得到了广泛的应用。该技术补充了面部软组织的容量流失，能使轻、中度以及无需手术治疗的面部老化患者，获得了年轻化的鼻唇沟外观。自2012年2月至2013年8月，我们以面部脂肪室理论为解剖学依据，将鼻唇沟及其周围皮下软组织作为一个整体，采用容量提升的方法进行鼻唇沟的填充，获得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共418例患者。女性406例，男性12例；年龄26～55岁，平均36.7岁。均表现为鼻唇沟加深、皮肤松垂。将本组患者根据Shoshani的方法进行鼻唇沟分度[1]：轻度为80例，中度为289例，重度为49例。

2 注射方法

患者采用60°屈髋半卧位，常规清洁并消毒全面颈部。采用修饰透明质酸钠凝胶(瑞兰2号，瑞典Q-Med AB公司)进行填充注射。填充范围设计在鼻唇沟内侧区，即深内侧脂肪室及Ristow′s间隙[2]的体表投影区，跨鼻唇沟外上方与内下方的区域，以30 G锐针于此处皮肤垂直进针，直达骨膜浅层进行深层次的点状注射；根据软组织厚度及鼻唇沟的深度，单侧单次注射量为0.1～0.5 ml。此区域注射旨在恢复深内侧脂肪室的容量和梭形形态，填充后，不仅能恢复年轻时的鼻唇沟深层组织容量，且使浅层组织在深处得到了一个支撑，使鼻基底处抬高。注射后，可见鼻唇沟起始部得到一定程度的改善。因是跨区注射，鼻翼旁深处的疼痛感会比较明显，可采用局部麻醉药膏配合局部阻滞麻醉进行术前的处理(图1)。

对于鼻唇沟内下方白唇区的浅层脂肪萎缩，以30 G锐针水平进针，在真皮深层及皮下浅层采用扇状注射法和交叉注射法进行填充。此区域注射旨在补充白唇区皮下脂肪的萎缩，抬高鼻唇沟内下方的低阶梯，形成鼻唇沟外上方与上唇的过渡，同时能够抚平鼻唇沟处的皮肤皱深褶。此区域注射应严格限制在鼻唇沟的内下区，注射时越靠近鼻唇沟皱褶处，填充量应越多，并向内逐渐减量(远区域越薄)，使曲线连续，过渡流畅。根据皱褶深度及台阶高度，单侧单次填充量为0.2～0.7 ml(图2)。

图1 深内侧脂肪室注射示意 a.深内侧脂肪室位置 b.深内侧脂肪室填充后，在底部形成支撑(↑示深内侧脂肪室)图2 鼻唇沟内下方凹陷填充示意

Fig1 Injection of deep medial fat compartment. a. deep injection of deep medial fat compartment. b. support formation on the bottom after the deep injection of deep medial fat compartment (arrow marked deep medial fat compartment).Fig2 Depression in the in-downward nasolabial groove

对于颧部低平，面中部容量流失明显的患者，应标注出美学颧突点[3]，在此点附近进行多层次的连续线状注射，深层注射量应略多，形成深部支撑；在退针过程中推药，形成柱状支撑(图3a)。当深层容量增加时，下方的浅层组织在水平位置发生上移(图3b)。这种鼻唇沟上方深层容量恢复的注射方法，不仅能补充中面部的容量流失，重塑中面部年轻化曲线，而且在一定程度上拉升了鼻唇沟的松垂，使得下方浅层组织上提。

3 结果

本组共418例患者。其中，412例患者的老化鼻唇沟得到了明显改善，面部呈现年轻化效果(图4)；6例患者的老化鼻唇沟得到一定程度的改善，效果基本满意。本组中，37例患者出现局部皮下淤血、青紫，于10 d内消失。效果维持时间6～12个月。

图3 面中部容量填充示意 a.美学颧突点 b.模式图显示在该点深层注射以改善鼻唇沟上方软组织松垂的原理图4 容量提升理论指导下的鼻唇沟填充注射治疗前后对比 a.治疗前(例1) b.治疗后3个月(例1) c.治疗前(例2) d.治疗后3个月(例2)

Fig3 Volume filling of midface. a. deep injection in the aesthetics zygomatic process. b. the improving mechanism of the soft tissues sagging above the nasolabial foldsby deep injection through aesthetic zygomatic process.Fig4 Comparison between preview and postview of the two patients treated by nasolabial folds filler injection procedures instructed by volume augmentation theory. a. preview (Case 1). b. postview at 3 months (Case 1). c. preview (Case 2). d. postview at 3 months (Case 2).

4 讨论

鼻唇沟老化是面部老化的重要表现之一，随着对面部老化后解剖学改变的了解和认识，对于鼻唇沟的填充，在理念上越来越趋于恢复年轻时面部软组织的分布特点。笔者所采用的填充方法是根据面部老化后，鼻唇沟周围脂肪结构改变的规律进行矫治，力争恢复鼻唇沟周围，包括面中部的形态学特点，达到自然、协调的面部年轻化的目的。

鼻唇沟的生理解剖成因：①鼻唇沟外上方与内下方组织结构存在差异。外上方皮下脂肪相对肥厚，内下方相对菲薄。而实际上有研究显示，鼻唇沟是面部脂肪室的分界，它分隔了面中部浅层的鼻唇侧脂肪室和上唇浅层的脂肪室[4]。②表情肌的收缩牵拉作用。表情肌包括颧小肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌。由于这些肌肉的反复牵拉，使鼻唇沟处皮肤形成凹陷，而在笑时，鼻唇沟尤其明显，形成动态的鼻唇沟[5-6]。③韧带的附着。鼻唇沟处有较为重要的颊上颌韧带附着于上颌部，它起于颧上颌缝，止于鼻唇沟处皮肤。该韧带将鼻唇沟区域的软组织固定在面颅骨上，并形成静态时的鼻唇沟[7]。

鼻唇沟加重的原因：①皮肤衰老。老化的皮肤逐渐变薄，弹力纤维减少，在重力作用下被拉长、下垂，使鼻唇沟外上方的组织堆积凸显[8-9]。②鼻唇沟外上方脂肪结构的变化。由于重力及表情肌反复地运动，使面颊部浅层脂肪组织，即鼻唇侧脂肪室发生下垂移位，并在鼻唇沟外上方堆积，形成此处台阶的增厚[10]。③鼻唇沟内下方脂肪结构的变化。随着年龄的增长，上唇浅层脂肪逐渐发生萎缩，使鼻唇沟内下方台阶进一步变低、变薄[11]。④面颊部深层脂肪的萎缩。在面颊部深层，表情肌与骨膜之间存在着一层深部脂肪结构，Rohrich等将其命名为深内侧脂肪室及其深面的Ristow间隙。该脂肪室的外侧界为颊脂肪垫和颧大肌，内侧界为鼻基底部的梨状韧带；上界为眼轮匝肌固定韧带，与眼轮匝肌下脂肪室邻接，在同一较深的层次；下界与口轮匝肌下脂肪室相邻，并在同一个层次。深内侧脂肪室的浅面，正好是颊部内侧和中间两个脂肪室；其深面是上颌骨骨膜，在深内侧脂肪室与上颌骨骨膜之间结合较疏松，存在一个潜在的间隙[2]。深内侧脂肪的体表投影跨界存在于鼻唇沟的上、下方，形成深部支撑[4]。面部老化后，深内侧脂肪室发生了有规律的变化，表现为在矢状面上，由年轻时的梭状变为水滴状，上界位置发生下移，并伴有整体容积减小[10]，造成了鼻唇沟内侧的整体塌陷，而深层支撑的减少，则造成了浅表软组织下垂，进一步加重了鼻唇沟[12]。⑤韧带的松弛。鼻唇沟相关韧带(颊上颌韧带、颧弓韧带、咬肌皮肤韧带)，因其衰老而弹性降低、松弛、下垂，使鼻唇沟外上方组织的提拉力下降，从而导致进一步的下垂[13]。⑥表情肌长期反复的收缩。在颧小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌的长期收缩中，鼻唇沟充当动力臂与阻力臂的支点，使皮肤及皮下脂肪与SMAS表情肌之间产生剪切应力，致皮下组织产生向下的相对移位，使鼻唇沟附着处的皮肤逐渐形成皱褶[5-6]。⑦衰老后，上颌骨等骨性结构发生萎缩，上唇的后缩，使鼻唇沟更加明显[14]。

由此不难看出，鼻唇沟的加重是一个复杂的过程。上述多种原因共同造成了老化的鼻唇沟。同时，这些解剖学的依据，能更有针对性地解决鼻唇沟老化的问题。因此，笔者认为，对于皮肤衰老问题，可以借助射频等年轻化技术，增加皮肤胶原含量，提升弹力，从而减轻鼻唇沟的形成；对于韧带松弛问题，采用手术的方法进行提升仍是正确的选择；对于表情肌收缩问题，虽然肉毒毒素对于相关肌肉的治疗会减轻鼻唇沟，但因为同时会影响面部表情，所以应谨慎选择；对于组织萎缩问题，我们采用填充技术进行矫治。其中，对于鼻唇沟外上方软组织松垂的问题，我们应用颧颊部深层容量填充，以达到在一定程度上提升下部软组织的效果[15]。对于上唇皮下软组织的缺失，我们将填充剂均匀平铺在此层，以抬高鼻唇沟内下方凹陷。对深内侧脂肪室的变化行深部支撑，既补充了容量的流失，从深层支撑起加深的鼻唇沟，又能恢复其原有的梭形结构，达到恢复年轻化的面中部曲线。

以往采用单纯真皮深层的填充技术，只针对上唇组织萎缩、皮肤皱褶这单一病因进行矫治，无法解决鼻唇沟老化问题。而在容量提升理论指导下的鼻唇沟填充技术，是一种基于对解剖结构及面部美学的理解，是将鼻唇沟比邻软组织作为一个复合单位来进行综合矫治的技术，其治疗理念是深层支撑，浅层平抚，并通过深层容量的增加，通过在一定程度上的上提浅表软组织来恢复自然流畅的面中部曲线，从根本上解决了鼻唇沟老化问题。但通过填充技术无法解决鼻唇沟老化的全部病因，因此，目前的填充术只适用于轻、中度的老化鼻唇沟；对于重度鼻唇沟者，我们主张将此技术与中面部提升术联合使用，从而解决皮肤、软组织及韧带下垂的问题。同时，还可以结合射频治疗，增加皮肤的厚度与弹性，达到皮肤年轻化的目的。

此外，在这项技术中，尚存在很多需要解决的问题，目前使用的透明质酸类软组织填充剂产品多为真皮填充剂，得到的数据是来源于填充剂注射在真皮中的结果，而实际临床工作中采用的是多层次注射的方式。所以，我们需要填充剂在不同组织层次中存在的时间及其形态变化特点等数据和资料的支持。这些信息将为我们提供更多的临床依据，从而实现更好的临床效果。

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Fillingtechniqueofnasolabialfoldsinstructedbyvolumeaugmentationtheory

WANGNa,WANGJian,ZHANGChen,etal.

(BravouAestheticPlasticHospital,DalianUniversity,Chengdu660031,China)

ObjectiveTo introduce a nasolabial folds augmentation technique which could simultaneously resolve both sagging and volume loss in order to retrieve the topography of a youthful face.MethodsMultiple layers and injection procedures were applied for nasolabial folds augmentation. The punctiform injection procedure was performed for the augmentation of deep medial fat compartment in order to restore its fusiform shape and form the deep support. The subcutaneous fan-like injection procedure was performed for the upper lip augmentation in order to improve the volume loss of medial inferior area of nasolabial folds. The continuous linear injection procedure was performed through the vertical line from aesthetics zygomatic process to nasolabial fold in order to improve the volume loss of midface, lift the sagging lateral superior area of nasolabial fold, and retrieve the curve of a youthful cheek.ResultsFrom February 2012 to August 2013, instructed by the theory of “volume augmentation”, the filler, hyaluronic acid (Restylane 2), was injected on 418 patients. The apparent immediate improvement of nasolabial folds and youthful cheek were obtained in 412 cases, partial improvement and satisfaction in 6 cases. The subcutaneous congestion and bruise were found in 37 cases and disappeared after ten days. The best effect sustained from 6 to 12 months.ConclusionThe augmentation procedures retrieving facial soft tissue volumetric distribution could effectively restore natural and youthful nasolabial folds, to some degree, which has a result of midface lift. By accurate understanding the facial anatomy and aging feature of midface fat compartments, with the appropriate filler, the rejuvenation of nasolabial folds could be performed safely, effectively, and rapidly. It could be performed singly or combined with other procedures during the comprehensive facial rejuvenation.

Nasolabial folds volume; Augmentation lift; Facial rejuvenation

660031 四川 成都，大连大学附属米兰柏羽医学美容医院(王 娜，王 建，王志军)；大连大学附属新华医院(张 晨)

王 娜(1978-)，女，辽宁人，主治医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.006

R622

A

1673-7040(2014)01-0015-04

2013-11-04)

编者按这篇文章介绍的治疗方法立意很好，即摆脱了单纯鼻唇沟片状注射的思路，采用立体面部填充理论，实现容量提升前提下的面部年轻化。通过注射填充来实现面部整体年轻化是近年来的热门技术之一，有学者称之为“面部平衡术”或“童颜术”。其基本理论依据在于面部软组织体积减少这一普遍存在的增龄性萎缩，基本依据在于儿童年轻态的启示。注射内容有透明质酸(玻尿酸)和胶原等人工材料，也有自体脂肪组织。本文介绍了一种透明质酸在鼻唇沟区注射的方法，是一个中心的经验总结，值得学习和借鉴。存在的问题是缺少科学的研究手段和长期的随访结果。文中提到最佳效果维持6～12个月，而透明质酸此时可能已代谢殆尽，保持最佳效果恐有商榷余地。