肘前侧入路治疗伴尺骨冠突骨折的肘关节骨折疗效观察

刘华兴，钟 华，刘代祥

(四川省什邡市人民医院骨科，四川 德阳 618400)

尺骨冠突是肱尺关节骨性结构的组成部分，也是肘关节尺侧副韧带前束、前关节囊及肱肌的止点，对于维持肘关节的稳定性具有重要作用[1]。冠突骨折常合并桡骨头骨折、肘关节脱位及肘关节内外侧副韧带损伤存在，多需手术治疗以维持肘关节稳定性。常用的手术入路包括后侧入路、内侧入路[2]及外侧入路，但均存在各自的不足，近年来肘前侧入路也成治疗冠突骨折的可备之选。2013年8月至2016年1月我院采用肘关节前侧入路治疗26例伴尺骨冠突骨折的肘关节骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男15例，女11例；年龄18～65岁，平均38.3岁。其中1例为Gustilo I度开放性骨折，其余均为闭合性损伤；左侧12例，右侧14例。伤后3～12天手术，平均4.8天。冠突骨折分型：根据Regan-Morrey分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例；根据O’ Driscoll分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例。本组含肘关节“恐怖三联征”4例，冠突骨折并桡骨头骨折10例，冠突骨折并肘关节脱位8例，单纯冠突骨折4例。

1.2治疗方法①入院后常规行石膏固定制动，完善肘关节正侧位X射线片、三维CT重建，便于骨折分型及了解有无相应合并伤。对“恐怖三联征”需特别注意肘关节有无内侧副韧带损伤的表现如肘内侧瘀斑、肘关节外翻不稳定等表现，必要时行MRI检查以确诊。予冰敷、消肿治疗，待局部软组织条件适宜后手术。②手术治疗：全麻(16例)或臂丛神经阻滞麻醉(10例)，上臂上气压止血带。自肘横纹以近3 cm向下作S形切口，延伸至前臂肘横纹以远4 cm。保护前臂外侧皮神经，切开深筋膜可见肱二头肌及其腱膜。肱二头肌腱膜横行切开，钝性分开肱二头肌及肱桡肌间隙即可显露肱动脉、肱静脉及正中神经。分别将肱二头肌及肱动脉拉向外侧，正中神经拉向内侧，其下方的肱肌即可显露。纵行劈开肱肌显露前关节囊、尺骨冠突，清理骨折断端软组织及淤血，直视下解剖复位冠突骨折块，根据骨折块大小及形状采用微型钢板(6例)、螺钉(15例)固定骨折块或使用锚钉缝合修复前侧关节囊(5例)。检查肘关节内外翻稳定性，若存在内外翻不稳则加用石膏(2例)或肘关节铰链支架(4例)固定以维持肘关节稳定性。③术后处理：术后予消肿、镇痛治疗，口服吲哚美辛预防肘关节异位骨化。术后第二天开始行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼，活动范围逐渐增加；石膏或外支架固定患者术后1周开始每日松开外支架行屈伸功能锻炼3次，每次10分钟，其余时间肘关节固定于功能位，术后6周外支架取出后逐渐活动至正常范围。

1.3疗效评价术后第1、2、4、6、8周及第6、12、18、30月随访，指导患者功能锻炼，复查肘关节正侧位X射线片以了解骨折愈合情况。随访采用Mayo肘关节功能评分标准评价肘关节功能[3]。

2 结果

本组术后切口均I期愈合。所有患者随访12～30月，平均16.8月。复查X射线片显示所有冠突骨折均骨性愈合，愈合时间9～16周，平均12.2周。1例于术后3个月出现异位骨化，未予特殊处理；1例于术后2个月出现肘关节屈伸功能受限，经康复锻炼后好转。无深部切口感染、内固定断裂或松动、血管神经损伤症状及肘关节复发脱位等并发症。末次随访时，肘关节屈伸活动度为(120±18.4)°，前臂旋转活动度为(128±18.8)°。根据Mayo肘关节功能评分标准，优16例，良8例，可2例，优良率92.3%。典型病例见图1。

图1经肘关节前侧入路治疗尺骨冠突骨折、桡骨头骨折图示a：术前肘关节X射线片；b：术前肘关节三维CT重建；c：术后肘关节X射线片；d：术后6月肘关节屈伸功能；e：术后6月前臂旋转功能

3 讨论

尺骨冠突是重要的肘关节前方骨性阻挡结构，是防止肘关节后脱位的最主要因素。Morrey II、III型及伴有肘关节不稳定的Morrey I型尺骨冠突骨折均需要手术治疗。常用于固定尺骨冠突骨折的手术入路主要有后侧、内侧及外侧入路，但各自存在一定程度的不足。后侧入路适合复杂尺骨近端骨折，但其直视下暴露冠突骨折困难，需广泛剥离软组织，增加了渗出和血肿形成的风险，较其它入路更易发生皮肤坏死，后侧入路也无法使用微型钢板固定冠突骨折块。内侧入路常用于单纯尺骨冠突骨折，于旋前圆肌和尺侧腕屈肌之间进入，可较好显露冠突前内侧面，但其损伤尺神经及前臂内侧皮神经风险相对较大，大范围软组织剥离时异位骨化等并发症发生率高。外侧入路适合于冠突骨折合并桡骨头骨折的恐怖三联征，同时行外侧Kocher入路切开复位桡骨头骨折或行桡骨头置换。该入路植入微型钢板困难，切开关节囊时常需游离外侧副韧带，肘关节后外侧旋转稳定性可能会受到影响[4]，故单纯尺骨冠突骨折不适于外侧入路，合并内侧副韧带损伤需修复的还可能使用内外侧联合入路。

因重要血管神经如肱动脉、正中神经等聚集于此，理论上经肘前入路存在损伤上述结构的风险，故既往主要用于手术探查修复血管神经[5]。近年来对尺骨冠突骨折认识逐渐深入，特别自O’Driscoll等[6]提出结合冠突骨折解剖部位、骨折形态、损伤机制分型以来，针对O’Driscoll II、III型累及冠突前内侧面骨折更适宜于冠突解剖微型钢板固定，越来越多作者开始尝试肘前入路固定尺骨冠突骨折[7]。本组病例术后随访肘关节功能恢复满意，无血管、神经损伤的并发症，表明此入路用于治疗尺骨冠突骨折安全有效。肘前入路血管神经束显露清楚，经仔细分离直视下损伤可能性反而较小；经过正中神经支配的旋前圆肌及桡神经支配的肱桡肌之间进入，于自然解剖间隙和神经间界面进行操作，对正常组织干扰小；纵行劈开肱肌即可显露肘前关节囊及尺骨冠突，不影响前臂屈肌群及屈肘肌力；直接暴露冠突骨折端，便于骨折复位及安置内固定物尤其是微型钢板，直接进行骨折块间的垂直加压；因对周围软组织剥离小，减少术中出血及关节内纤维性渗出，术后发生肘关节僵硬风险小。

术中注意事项：①由于正中神经在前臂近端向内侧发出较多肌支[8]，需适当游离旋前圆肌肱骨头及尺骨头之间走形的正中神经，分开血管神经束后将肱动脉牵向桡侧、正中神经牵向尺侧，经肱动脉及正中神经之间进入，避免过度牵拉正中神经肌支导致肌肉麻痹。②显露及复位骨折时将肘关节屈曲以降低肱二头肌张力，便于显露骨折端；缝合修复关节囊时则需将肘关节伸直，避免屈曲位缝合关节囊挛缩致肘关节伸直困难。③合理采用微型钢板、加压螺钉和带线锚钉重建肘关节稳定性。Morrey II及III型骨折可采用解剖型尺骨冠突微型钢板固定骨折端，骆勇刚[9]也报道使用微型T板固定恐怖三联征中的冠突骨折取得满意疗效；完整的前方关节囊对肘关节稳定性起重要作用，I型骨折端难以固定，可采用锚钉或不可吸收缝线套索缝合修复前方关节囊，防止肘关节脱位。④重视内外侧副韧带及关节囊等软组织的修复。尺侧副韧带前束附着冠突内侧缘，承受了抗肘关节外翻应力的1/3～1/2，在肘关节恐怖三联征中合并桡骨头粉碎性骨折需行桡骨头切除时修复尺侧副韧带尤其重要，否则可出现肘关节外翻不稳定。⑤重视术后的早期康复锻炼。肘关节术后因关节囊内出血及纤维性渗出，固定过久易于僵硬，故需在康复医师的指导下早期锻炼。

肘前入路需显露重要血管神经，要求术者需轻柔操作，对此区域解剖务必十分熟悉。在正确选择适应证的情况下，肘关节前侧入路治疗伴尺骨冠突骨折的肘关节骨折显露清晰、操作方便，可安全有效固定骨折端或重建冠突以恢复肘关节稳定性，术后早期在医师指导下辅以适当的功能锻炼，可满意恢复肘关节功能。

[1] 刘仁浩，周楠，毕郑刚.尺骨冠状突骨折的修复策略及生物力学分析[J].中国组织工程研究，2013，17(43)：7610-7617.

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[4] 王鹏程，宋景仑，张奉琪，等.尺骨冠状突骨折及合并桡骨小头粉碎骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(12)：1187-1188.

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[6] O’Driscoll SW，Jupiter JB，Cohen MS，et al.Difficult elbow fractures：pearls and pitfalls[J].Instr Course Lect，2003，52：113-134.

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[8] 孔祥玉.局部解剖学[M].西安：世界图书出版公司，2014：152.

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