康柏西普联合曲安奈德治疗视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察

2018-06-05赵学章

实用医院临床杂志 2018年3期

赵学章，贺兵

(成飞医院眼科，四川成都 610091)

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)发生后易出现视网膜出血、黄斑水肿症状，是导致患者视力低下的主要原因之一[1]。目前临床处理CRVO以黄斑水肿控制、并发症预防为重要原则，常见方法包括光凝术、玻璃体切割、玻璃体腔内注射血管内皮生长因子(VEGF)抗体或糖皮质激素等[2～4]，其中玻璃体腔内注射药物成为当下治疗CRVO继发黄斑水肿的重要保守治疗手段。由于继发水肿易反复发作，且药物时效性短，对此笔者建议药物联合治疗。本研究通过与曲安奈德单药治疗比较，探讨康柏西普联合曲安奈德治疗CRVO继发黄斑水肿的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2015年6月至2017年6月收治的40例CRVO继发黄斑水肿患者，纳入标准：①经光学相干断层扫描(OCT)、眼底荧光血管造影(FFA)确诊；②均为单眼发病；③病程3个月内；④年龄30～75岁，眼压均正常；⑤相关资料完整。排除标准：①器质性病变、严重全身系统疾病；②合并白内障或其他可能影响视力疾病；③内眼手术史、既往有光凝治疗病史、相关药物干预史；④本研究相关药物过敏或禁忌证；⑤不符合纳入标准者。按随机数字表法分为观察组与对照组各20例，观察组男8例，女12例；年龄(56.24±10.03)岁；病程(1.23±0.36)个月；治疗前眼压(15.68±3.12)mmHg。对照组男9例，女11例；年龄(55.35±10.24)岁；病程(1.15±0.40)个月；治疗前眼压(15.24±3.26)mmHg。两组年龄、病程、治疗前眼压差异无统计学意义(P> 0.05)。本次研究经院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法两组患者手术室完成玻璃体腔内注射，选择仰卧位，常规消毒铺巾，无菌操作；术前通过0.1%爱尔卡因对患眼行球结膜表面麻醉3次左右；5%聚维酮碘液冲洗消毒结膜囊，用生理盐水冲洗干净；于距离角膜缘后3.5 mm处进针(与巩膜表面垂直)，观察组患者于患眼玻璃体腔内注射康柏西普注射液(成都康弘生物科技有限公司生产，国药准字S20130012)0.5 mg+曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司生产，国药准字H53021604)1 mg，对照组则仅注射曲安奈德1 mg，出针后无菌湿棉签压迫进针口；叮嘱患者改为坐位，避免药物于黄斑区沉积。药物注射后指测眼压，若眼压比正常值高则需通过前房穿刺引流房水以降眼压。术后两组患者均接受氧氟沙星眼膏、妥布霉素眼膏涂眼干预，包扎术眼。两组患者均注射1次。

1.3观察指标玻璃体腔内注射前、注射后1、4、12周分别通过国际标准视力表检查两组患者患眼最佳矫正视力(BCVA)，以标准化logMAR视力为参考；经由OCT检查测量黄斑中心凹厚度(CMT)；通过非接触式眼压计测量眼压；观察记录术后12周内不良反应情况。

1.4疗效判定标准术后3个月以患者视力恢复情况为疗效判断依据，显效：视力提高3行以上；有效：视力提高1～3行；无效：视力提高不足1行或下降。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学方法应用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用重复测量方差分析及t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效两组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组术后3个月疗效比较 [n(%)]

2.2不同时间点BCVA变化与注射前比较，两组注射后1、4、12周BCVA值均明显提高(标准化logMAR视力明显下降)(P< 0.05)；观察组注射后1、4、12周BCVA值均明显高于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点标准化logMAR视力比较

*与注射前比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

2.3不同时间点CMT变化与注射前比较，两组注射后1、4、12周CMT值均明显减少(P< 0.05)；观察组注射后1、4、12周CMT值均明显小于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点CMT比较( μm)

*与注射前比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

2.4不同时间点眼压变化观察组注射后不同时间点眼压与注射前比较差异无统计学意义(P> 0.05)；对照组比注射前均明显上升(P< 0.05)；观察组注射后1、4、12周眼压均明显低于对照组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点眼压比较 (mmHg)

*与注射前比较，P< 0.05；#与对照组比较，P< 0.05

2.5不良反应情况两组均无玻璃体积血、眼内炎、白内障等严重不良反应发生。观察组出现一过性高眼压1例，对照组出现一过性高眼压2例，给予降眼压眼液干预后均恢复正常。两组一过性高眼压发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

CRVO继发黄斑水肿发病机制尚不明确，多认为与血-视网膜屏障破坏密切相关[5]。CRVO后致使视网膜出现不同程度缺氧状况，造成视网膜毛细血管结构及其功能变化，血-视网膜屏障破坏，致使大分子物质等经由毛细血管至视网膜组织，引发视网膜水肿。一旦视网膜处于缺氧、缺血状态，则诱导VEGF表达上升，提高机体血管通透性，最终导致黄斑水肿发生，若不及时处理可能让患者视力丧失[6，7]。

近年来玻璃体腔内注射药物成为CRVO继发黄斑水肿治疗主要方法，包括糖皮质激素(如曲安奈德)、抗VEGF药物(如康柏西普、贝伐单抗)等。徐兆宏[8]研究发现曲安奈德与贝伐单抗治疗CRVO继发黄斑水肿疗效相当。曲安奈德为长效糖皮质激素之一，半衰期3～26 d，发挥作用较为缓慢，维持14～21d后能有效减轻机体免疫炎症反应，对血-视网膜屏障结构及功能有一定的稳定作用，另该药物还能抑制血管生长。但曲安奈德玻璃体腔内注射可能出现白内障等相关并发症，安全性受到质疑。马锋伟等[9]研究表明曲安奈德、康柏西普治疗CRVO继发黄斑水肿疗效类似，但康柏西普相比曲安奈德不存在眼压上升风险，更安全。康柏西普为我国自主研发的一种新型抗VEGF药物，由人VEGF受体1(免疫球蛋白样区域2)、VEGF受体2(免疫球蛋白样区域3、4)及人免疫球蛋白Fc片段融合形成，通过特异性结合VEGF以阻断其结合于内皮细胞表面受体，达到抑制新生血管形成的目的。康柏西普临床用药作用持续时间较长，且可多靶点作用。相关文献[10～12]称玻璃体腔内注射康柏西普治疗继发黄斑水肿短期疗效明确，安全性高。但临床实际中黄斑水肿易反复发作，多需重复注射，花费大且会增加患者痛苦。对此笔者建议联合治疗以提高疗效。刘军等[13]通过自身对照肯定了康柏西普+曲安奈德注射治疗青年型CRVO的疗效。

本研究在前人研究基础上拟创新之处，以曲安奈德单药为对照，分析康柏西普+曲安奈德治疗CRVO继发黄斑水肿的可行性。结果显示相比曲安奈德单药注射，联合玻璃体腔内注射能更好的提高患者最佳矫正视力，减轻黄斑水肿，且对眼压无明显影响。分析其原因：曲安奈德抗炎作用强，而康柏西普抗VEGF活性强，两者联合用药协同增强疗效；同时康柏西普药效时间短，术后出现局部并发症风险小，两者用药可减少曲安奈德单一注射发生一过性高眼压等并发症发生概率。但受本研究时间限制，随访时间较短，对康柏西普联合曲安奈德治疗CRVO继发黄斑水肿远期疗效、安全性等有待后期延长随访时间进一步分析。

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