预存式自体输血和异体输血对老年脑外科手术患者脑组织氧合和乳酸代谢的影响

2018-06-05王吉寿

实用医院临床杂志 2018年3期

刘伟，惠磊，王吉寿

(新乡医学院第一附属医院输血科，河南卫辉 453100)

异体输血是临床上常用的输血方法，但随着外科手术量的逐年增长，血源很难满足临床的需求；另一方面，异体输血所致的免疫抑制和引发的不良反应已逐渐引起临床医生和患者的高度重视。由于异体输血存在用血安全和血源紧张两大难题，所以临床一直在寻找安全有效的输血方法[1]。近年来，自体输血技术有了很大的发展，该方法操作简单、安全有效，在缓解血源紧张和避免异体输血并发症方面发挥了巨大作用[2]。预存式自体输血是自体输血的方式之一，在术前采集患者自身的全血或血液成分并做相应处理，该方式适用于全身情况良好的择期手术患者[3]。目前，此类输血方式已逐渐应用于胸外科、骨外科等多种手术中，并取得了良好的效果[4]。但在脑外科中应用的报道较少，为此，本研究通过采用预存式自体输血与异体输血对照的方法，观察两组老年脑外科手术患者脑组织氧合和乳酸代谢的差异，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年11月至2016年9月在我院确诊治疗的脑外科手术患者86例，纳入标准：经术前病史和影像学资料检查明确诊断并行择期手术治疗脑外科患者；预计出血较多，且第一次行手术治疗的患者；美国麻醉师协会(ASA) 分级[5]Ⅱ～Ⅲ级者；血细胞比容>35%；血红蛋白≥110 g/L。排除标准：合并血液系统疾病者；合并免疫系统疾病或术前2周内使用过免疫抑制剂者；术前有颅内感染或全身感染者。其中男52例，女34例；年龄60～75岁[(67.42±2.09)岁]；转移瘤15例，胶质瘤38例，脑膜瘤33例。按随机数字表法分为自体组和异体组各43例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。该研究经我院伦理协会批准同意，患者及家属知情同意并签字确认。

表1 两组一般资料比较

1.2方法两组均采用静吸复合麻醉、全身麻醉诱导、按照检测中心静脉压数值控制输液量，异体组给予异体输血治疗，即根据患者失血量，取库血进行输血灌注。自体组给予预存式自体血回输治疗，在术前5～7日行全身各脏器功能、血常规、凝血功能检查，各检查符合标准后根据患者病情预估术中失血量准备采血，总采血量<600 ml，每次采血量控制在200 ml左右，时间间隔在3 d以上，合理储存备用[6]。

1.3观察指标①脑氧合代谢指标：记录患者术前及术后1、3、7 d脑氧耗、脑氧摄取率和乳酸生成量。②认知功能评价：采用蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[7]对患者术前及术后的认知功能进行评价，分数越高，表示认知功能越强。③血清TNF-α、IL-6和IL-10水平：采用酶联免疫吸附法测定术前、术后7 d患者血浆中TNF-α、IL-6和IL-10水平。④不良反应：记录患者术后并发症和输血不良反应发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料比较采用重复测量数据的方差分析及Dunnet-t检验，计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组各时间点脑氧合代谢指标比较两组术前脑氧耗、脑氧摄取率和乳酸生成量差异无统计学意义(P> 0.05)，自体组术后1、3、7 d脑氧耗、乳酸生成量低于对照组，脑氧摄取率高于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组各时间点脑氧合代谢指标比较

2.2两组手术前后MoCA评分比较两组术前MoCA评分差异无统计学意义(P> 0.05)，自体组术后MoCA评分高于对照组(P< 0.05)。见表3。

2.3两组手术前后TNF-α、IL-6和IL-10水平比较

两组术前TNF-α、IL-6和IL-10水平差异无统计学意义(P> 0.05)，术后7 d，两组TNF-α、IL-6和IL-10水平高于术前，自体组TNF-α、IL-10水平高于异体组，IL-6水平低于异体组(P< 0.05)，见表4。

2.4两组并发症和输血不良反应发生情况比较自体组并发症和输血不良反应发生率均低于异体组(P< 0.05)，见表5。

表3 两组手术前后MoCA评分比较 (分)

表4 两组手术前后TNF-α、IL-6和IL-10水平比较

a与术前比较，P< 0.05

表5 两组并发症和输血不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

脑外科手术难度系数较大，手术时间长，创伤大，出血量较多，为保障手术的顺利实施，常常需要输血。而且老年患者机体功能较弱，对手术耐受性差，如果处理不当，会导致预后欠佳，甚至死亡的风险[8]。因此，保障老年脑外科手术输血安全是临床医师研究的重要课题。异体同种输血是我国目前主要的输血方式，通过灌输血库中的血液可快速补充患者术中失去的血液，以维持患者的血容量。但目前我国血源供应紧张，已无法满足临床得需求，而输血排斥、交叉配血困难以及免疫抑制等因素亦给同种输血带来挑战[9]。近年来，国内逐渐开展自体输血技术，但关于老年脑外科方面的报道较少。

脑组织是对缺氧极其敏感的器官，脑外科手术在操作过程中会不可避免的对周围脑组织和神经组织造成一定的损伤。炎性反应、凝血激活等会破坏血脑屏障，引发脑水肿，导致颅内压升高，脑氧供需失衡，而且手术麻醉会对呼吸系统造成一定影响，因此，保证脑氧供需平衡、减轻脑损伤对患者术后恢复至关重要[10]。手术虽然是治疗疾病的重要手段，但手术也会增强患者的应激反应能力，从而出现术后认知功能障碍。而且老年患者基础病多，术后容易出现其他并发症，因此，评价老年脑外科手术后患者的认知功能是非常有必要的。本研究结果显示，自体组术后1、3、7 d脑氧耗、乳酸生成量低于对照组，脑氧摄取率和MoCA评分高于对照组，说明自体输血可降低脑氧耗和乳酸生成量，提高脑氧摄取率，改善老年脑外科手术患者围术期脑氧合代谢情况和认知功能。据文献报道[11]，自体输血之所以能有效的保护脑组织，是由于自体输血一般在手术前进行采集，和异体输血相比，红细胞的形态、寿命及半衰期与正常红细胞无显著差异，有良好的变形性和抗渗透性，能够稳定脱氧血红蛋白空间构象，使氧气得以更好的输送，有效保护脑组织，改善患者术后认知功能。

据报道，异体输血会产生同种异型抗体，导致患者免疫力降低，增加感染性并发症发生的风险。而自体输血可回避这种风险，确保术后良好转归[12]。本研究中所选患者均为脑部肿瘤患者，因此我们通过测定TNF-α、IL-6和IL-10水平来评价患者术后炎症反应变化情况。TNF-α、IL-6均由Th1分泌，TNF-α具有多重生物学活性，具有抗肿瘤免疫作用[13，14]。而IL-6是启动手术、创伤等炎症反应的关键细胞因子，IL-10虽然是抗炎因子，但是可以促进肿瘤细胞免疫逃逸功能，促进肿瘤的转移[15]。研究发现，自体组术后7 d TNF-α、IL-10水平高于异体组，IL-6水平低于异体组，说明两组患者术后均存在不同程度的炎性反应，这是由于手术创伤可激发机体应激性炎性反应，但异体输血组炎症反应程度较为严重，提示异体输血可加重机体炎性反应[16]。其具体机制尚未完全明确，推测和输血排斥、免疫抑制等因素有关。自体组并发症和输血不良反应发生率均低于异体组，提示自体输血可降低感染性并发症和输血不良反应的发生风险，有利于患者术后预后和转归。

综上所述，预存式自体输血可改善脑外科手术患者脑氧合代谢指标和认知功能，降低术后炎性反应，减少感染性并发症和输血不良反应发生率，有利于术后转归。

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