普通胃镜与无痛胃镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张疗效比较

李池添 石胜利 马娅梅

食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的严重并发症之一，出血量大时可引起出血性休克，甚至死亡[1]。目前，肝硬化食管静脉曲张出血常用内镜下食管静脉曲张套扎（esophageal varices ligation，EVL）治疗，能有效缓解患者的临床症状，但有部分患者因胃镜操作刺激影响治疗的顺利实施，或术后出现再次出血等导致疗效欠佳，故需进一步研究如何更加安全有效地进行内镜下治疗[2]。本研究通过分别给予肝硬化食管静脉曲张出血患者不同的胃镜下套扎治疗，研究其对患者近远期疗效的影响及其安全性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月～2016年9月我院确诊并治疗的肝硬化食管静脉曲张出血患者共200例，随机分为常规组和无痛组，每组100例。无痛组依据术中是否加用金属止血夹治疗分为加用组和未加用组，每组50例。各组研究对象在年龄、性别、Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度、出血经历等资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者一般情况（n）

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经临床症状、病史、X线或CT、消化道钡餐透视或胃镜、血尿常规等检查证实为肝硬化食管静脉曲张[3]；②无严重高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]、消化道急性炎症、血红蛋白低于50g/L或血浆凝血酶原时间延长>1.5s等禁忌证；③均有出血情况发生；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①有精神病病史或脑部严重性疾病者；②有严重胃底静脉曲张及其他严重机体脏器疾病者；③伴有心、肺、肾等重要器官原发性严重性疾病者；④拒绝或中途退出本次研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 常规组 给予常规胃镜下套扎治疗，即患者入院确诊后给予吸氧、禁食、补液、抗感染等处理，对休克者给予输血、 扩容及血管活性药物，常规消毒铺巾，开通静脉补液通道，术前10min服2%利多卡因10ml咽喉部局部麻醉等准备，然后自口部沿食道缓慢置入Olympus GIF-H260胃镜并探查食管出血和曲张部位的病变情况（如大小、数量、病变程度、形态等），若术区视野不满意则反复调整内镜或冲洗至可行手术操作，确定手术方案（如套扎部位、数量等）后在胃镜前端安置Cook套扎器，深入食管病变部位，发现出血点或血栓时，调整内镜角度保持套扎位置处于其垂直位置，并在其下方2cm处进行套扎，在套扎器的吸引下自贲门连接处自下而上呈螺旋式多点套扎，对每个膨出的静脉套扎4～6环，在套扎时进行止血处理，彻底切断静脉血流，确认满意（可在胃镜下观察到紫红色球状物、出血停止）后常规退出手术器械，严密监测生命体征，给予保护胃黏膜、质子泵抑制剂、加强营养等对症治疗。

1.3.2 无痛组 给予患者无痛胃镜下套扎治疗，术前准备同常规组，先在动态心电图监测下以2～4 L/min的速度进行鼻导管氧气吸入治疗，然后静脉注射0.2μg/kg芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字 H20123421，2mg×5支）、2mg/kg丙泊酚（清远嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，20ml：200mg×5支）进行麻醉，麻醉起效且患者呼吸平稳后，未加用组患者行常规胃镜下套扎治疗，治疗操作、术后处理等均同常规组，不加用金属止血夹治疗；加用组患者术中加用金属止血夹治疗，即在探查结束后在胃镜内镜前端安装一个透明帽，并在透明帽的外侧绑定一个透明管，同时输液管连接三通，经外置输液管、内镜治疗通道置入Cook套扎器、Olympus HX-1 10QR金属止血夹释放器（内含Olympus HX-610-090L金属止血夹），发现出血点或血栓时，先调整金属止血夹角度于出血部位的溃疡周围边缘并使用止血夹锚定（钳夹部位与止血夹开口垂直、适当夹闭钛夹等操作，见图1），完毕后通过Cook套扎器行常规套扎，其余后续操作、术后处理等均同未加用组。

图1 金属夹锚定位置示意图

1.4 观察指标 记录所有患者手术前后生命体征变化、术区视野满意率、围术期并发症和即时、止血72h后、1个月内止血效果及再手术、住院时间等情况。其中术区视野满意为无或少量分泌物但不影响术区视野，基本满意为少量分泌物且影响术区视野但经调整内镜或冲洗1次后无影响，不满意为分泌物量大影响术区视野且需经反复调整内镜或冲洗1次以上才可完成操作。满意率=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。即时止血效果评估：术后X线显示食管中下段及胃近端3～5cm内无曲张静脉、活动性出血停止、48h内无新的上消化道出血证据为显效；活动性出血停止、食管曲张静脉程度由重度变为中度或由中度变为轻度，无新出血证据为有效；活动性出血停止但食管曲张静脉程度无变化为无效；活动性出血未停止，食管曲张静脉程度无变化或加重为恶化。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。临床症状基本消失、生命体征平稳、脉搏＜90次/min、大便由黑转黄、胃引流液无色或清亮、胃镜证实出血停止为止血成功[4～6]。并发症包括恶心呕吐、咳嗽、咽发热等。1.5统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命体征变化情况 常规组及无痛组患者收缩压、舒张压、心率、呼吸、血氧饱和度等在治疗期间均未见显著变化（P>0.05），见表2。

2.2 术区视野满意情况比较 加用组和未加用组患者术区视野满意率明显高于常规组（χ2=6.818，P=0.009；χ2=8.970，P=0.008），但 加 用 组 和 未 加用组患者术区视野满意率基本相同（χ2=0.000，P=7.862），见表3。

2.3 围术期并发症发生情况比较 加用组和未加用组患者围术期并发症发生率明显低于常规组（χ2=5.921，P=0.028；χ2=11.189，P=0.002），但 加 用组和未加用组患者围术期并发症发生率基本相同（χ2=0.488，P=4.762），见表4。

表2 常规组和无痛组一般生命体征变化情况（±s）

表2 常规组和无痛组一般生命体征变化情况（±s）

常规组（n=100） 治疗前 120.8±10.4 95.5±8.6 95.0±6.9 18.2±3.6 98.99±0.25治疗中 112.4±17.9 99.6±11.0 100.2±10.7 21.2±4.1 98.23±0.20治疗后 125.6±13.6 93.2±12.8 99.6±7.6 19.0±5.2 98.61±0.28无痛组（n=100） 治疗前 118.9±11.7 86.5±10.2 75.3±9.3 17.2±4.7 98.79±0.15治疗中 98.3±16.4 79.3±7.4 70.9±8.9 18.1±3.8 98.79±0.35治疗后 117.1±18.3 84.2±12.6 73.8±5.2 17.2±4.4 98.90±0.27

表3 患者术区视野满意情况比较（n）

表4 患者围术期并发症发生情况比较（n）

2.4 即时止血效果比较 加用组和未加用组患者即时止血有效率明显高于常规组（χ2=4.993，P=0.037；χ2=4.993，P=0.037），但加用组和未加用组患者即时止血有效率基本相同（χ2=0.000，P=8.672），见表5。

表5 患者即时止血效果比较（n）

2.5 72h后、1个月内累计止血效果、再手术和住院时间情况比较 加用组患者72h后、1个月内累计止血成功率明显高于未加用组和常规组（P<0.05），加用组患者再手术率、住院时间明显低于未加用组和常规组（P<0.05），但未加用组和常规组患者72h后、1个月内累计止血成功率、再手术率、住院时间基本相同（P>0.05），见表6。

表6 患者72h后、1个月内累计止血效果、再手术和住院时间比较[n（%）]

3 讨论

食管静脉曲张出血由肝硬化失代偿使门静脉压力异常增高导致食管或胃底静脉曲张破裂所致，发病急骤、病情复杂、变化快、出血量大，若未能有效救治，可导致患者休克甚至死亡，首次急性出血后存活者再出血及死亡风险较大，未经治疗者其1～2年的平均再出血率为 60%，死亡率为 33%[7，8]。

目前，EVL是肝硬化食管静脉曲张出血常用的治疗方法之一，通过对食管曲张静脉逐一结扎阻断该曲张部位的静脉血流，进而使其缺血狭窄、闭塞，此后逐步坏死纤维化而使曲张静脉消失，最终达到止血的目的[9，10]。但有研究表明[11～13]，在传统肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗中，采用传统方法行胃镜检查，患者因紧张、恐惧而出现恶心呕吐、分泌物多等，影响内镜插入及带有套扎器时的内镜下观察，容易影响术者视野并出现套扎静脉时部位不准确而出现早期术后大出血。研究表明[14～16]，麻醉药物如芬太尼、丙泊酚等运用于EVL，具有良好的镇静镇痛作用，对心脏、肾脏均具有一定程度的保护作用，不影响肝肾功能，苏醒平稳迅速，安全性高，利于使患者处于良好的平稳状态，从而使手术顺利进行和确保疗效，减少并发症的发生。

本研究通过分别给予患者不同的肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗，发现无痛组（加用组和未加用组）患者术区视野满意率和即时止血有效率明显高于常规组，前者围术期并发症发生率明显低于后者，表明无痛胃镜下套扎治疗可有效改善患者的术区视野和减少围术期并发症的发生，也可有效提高患者的即时止血效果。在实施胃镜套扎治疗操作前，先行无痛麻醉处理，能通过对患者进行镇静镇痛，使机体处于放松状态，减少患者自身异动、胃镜探查和套扎等操作所致机体应激反应的发生，使术区视野清晰，利于医师更清楚探查病变静脉并实施更精确套扎治疗，确保止血效果，且可避免因观察不清所致操作刺激食管周围正常黏膜组织，减少术后相关并发症，从而提高疗效。

此外，也有研究表明[17，18]，由于部分患者存在面积较大或周围有瘢痕形成的病变，影响曲张的食管静脉有效套扎，不能有效闭合断端血管，病变静脉可能会逐渐再次恢复血流并形成曲张而再次出血，使患者的远期疗效欠理想。本研究发现，加用组患者72h后、1个月内累计止血成功率明显高于未加用组和常规组，前者再手术率、住院时间明显低于后两者，但后两者之间上述指标基本相同，表明加用金属止血夹治疗可有效提高患者72h后止血效果、缩短住院时间及避免再次手术。这可能是由于通过在溃疡边缘处采用金属止血夹锚定，同时能对止血夹边夹闭边进行推送，有效将大范围的曲张静脉或周围瘢痕的溃疡尽量夹闭在一个更小的范围内，再进行套扎治疗时能更有效、更完全套扎曲张病变静脉，避免断端血管未完全闭合的发生，从而确保患者的远期止血效果。

综上所述，无痛胃镜下套扎治疗可有效改善肝硬化食管静脉曲张出血患者的术区视野，有效提高患者的即时止血效果，减少围手术期并发症的发生，且加用金属止血夹治疗可有效提高患者远期止血效果，有效避免患者再手术，缩短住院时间，利于改善患者的预后，值得在临床推广。

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