缺血性脑卒中患者房颤的预测因子分析

张天凤 张国辉 郭纪群

脑卒中是全球第二大死亡原因，其中缺血性脑卒中占60%～70%[1]，在中国该比例为70%左右[2]。房颤（Atrial fibrillation，AF）是临床最常见的心律失常，是缺血性脑卒中和卒中复发的独立危险因素，占50%左右[3，4]。研究表明，AF可使卒中风险增加5倍，并且与非AF导致的卒中相比，AF患者卒中的严重程度和死亡率明显增加[5]。

AF发作时常无症状并且间歇发作，在现有的实验室检查中，缺乏对可疑AF患者的敏感性监测指标。有研究显示，在插入心脏监测仪（ICM）后3年内，缺血性脑卒中或短暂性脑缺血（TIA）患者的房颤检出率为30%[6]，但目前国内有条件行ICM植入的医疗机构较少，且医疗费用较高，缺乏相关技术人员，难以普及。通过识别AF的预测因子可帮助医护人员对缺血性脑卒中的发现、预防，减少缺血性事件的发生。本研究结合心电图、动态心电图及相关评分系统，对缺血性脑卒中患者房颤的预测因子进行评估，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2015年1月～2016年1月我院住院并诊断为缺血性脑卒中/TIA的患者504例，其中男318例，女186例，年龄34～89岁，平均（67±15.7）岁。完成常规12导联心电图者504例（100%），心脏彩超者 504例（100%），24h动态心电图者269例（53.4%）。经颈部血管彩超、头颅血管造影（CTA）未发现动脉粥样硬化斑块，记录患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史等基本信息及高血压、糖尿病、高血脂等相关疾病病史，首次美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，发病前1年吸烟史及心脏彩超、普通/动态心电图、颅脑CT/MRI信息，患者住院期间及复诊过程中心电图、动态心电图、心脏彩超、血管彩超等检查资料，并且对所有患者进行STAF评分（score for targeting of atrial fibrillation）[7]和 LADS评分（left atrial diameter，age，diagnosis of stroke or TIA，smoking）[8]。

纳入标准：所有缺血性脑卒中患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[9]，经颅脑CT/MRI检查证实存在此次发病的责任病灶。TIA的诊断标准为动脉缺血导致脑或视觉功能急性缺失，局灶神经事件在60min内可缓解，且无脑梗死依据[10]。排除标准：①心电图、心脏彩超、颈部血管彩超评估等辅助检查不全；②风湿性心脏病、人工瓣膜修复者。

1.2 相关疾病诊断标准 高血压的诊断标准依据2010年《中国高血压防治指南》，高脂血症的诊断标准符合2007年《中国成人血脂异常防治指南》，2型糖尿病临床诊断依据中华医学会糖尿病分会制定的《2型糖尿病诊断和治疗建议》诊断标准。

1.3 主要仪器和设备 ①颈部血管超声诊断：采用美国SIEMENS ACUSON X150彩色超声诊断仪；②心脏彩超采用Philips IE33超声诊断仪；③头颅MRI ：采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超导型磁共振诊断仪；④心电图、动态心电图：采用美国GE公司MAC-1200心电图机和动态图监测仪。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行分析，所有概率均进行双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用率和构成比进行描述。采用ROC曲线分析STAF评分和LADS评分。

2 结果

2.1 合并AF患者与未合并AF患者一般资料比较缺血性脑卒中/TIA合并AF患者的年龄明显小于未合并AF患者（P<0.001）；合并房颤患者与未合并房颤患者对比，既往有高血脂、糖尿病、高血压病史，二尖瓣狭窄/关闭不全、主动脉瓣狭窄/关闭不全、左心房增大患者比例有统计学差异（P<0.05)。见表1。

表1 合并AF与未合并AF患者一般资料比较[n（%）]

2.2两种评分系统预测AF 见表2、3。

表2 LADS分级评分预测AF

表3 STAF分级评分预测AF

2.3 两种评分系统ROC分析 见表4。

表4 STAF评分和LADS评分各截断点灵敏度和特异度

2.4 两种评分系统准确性比较 STAF评分ROC曲线下面积（0.813）大于LADS评分（0.766），经Z检验差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

AF是缺血性脑卒中的独立危险因素和常见原因[11]。但目前诊断AF的方法无法涵盖所有的原因，加之有些一过性或可逆性原因，如阵发性AF、药物诱发的血管病变等，导致25%～40%的缺血性脑卒中原因不明。隐匿性阵发性AF就是这些不明原因缺血性卒中的常见原因之一。研究显示，阵发性AF与永久性AF的卒中风险无明显差异[12]，与其他类型脑卒中相比，AF相关脑卒中的短期和长期复发率、致死率、长期致残率和院内死亡率均明显升高，梗死面积大、病情重，导致医疗费用较高。因此AF的早期识别对于心源性脑卒中的预防尤为关键，然而，阵发性AF由于其症状不特异，且间断性发作，症状和AF的发作之间关联性不明显，使其检出率较低。有报道[13，14]显示，连续心电图监测能显著提高AF检出率，但连续心电监测实施不方便，医疗费用高。2009年Suissa等[7]通过研究诊断或未诊断心房颤动的缺血性脑卒中患者，对其人口学特征、危险因素、心脏超声等进行统计分析，得出评价缺血性脑卒中患者AF风险的新方法，即STAF评分方法；2011年Malik等[8]提出LADS评分方法。

本研究纳入504例住院明确诊断为缺血性脑卒中患者，通过分析其一般资料、病例特点、住院期间心电图、动态心电图、心脏彩超等检查结果显示：缺血性脑卒/TIA中合并AF患者年龄明显小于未合并AF患者，说明持续或阵发性房颤使缺血性脑卒中的发病年龄显著减小，如能早期发现房颤并进行干预，可有效减少缺血性脑卒中发作。另外，既往有高血压、糖尿病、高血脂等病史，有心脏瓣膜病变及左心重构在合并AF患者与未合并AF患者之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

另外，本研究发现STAF和LADS评分方法的最佳截断点分别为4.5和3.5，其灵敏度和特异度分别为70.2%、85.4%和62.9%、87.4%，与评分提出者的研究结果一致。对于两个评分之间进行准确性比较发现，STAF评分较LADS评分方法准确性更好。但STAF评分需要通过NIHSS评分及辅助检查等获得，故LADS评分相对简单，在临床实践中操作更容易，适合各级医院及各科室医生使用。

目前，房颤的发病机制尚未完全明确，但其不良后果已得到重视，应加强对房颤的认识，意识到对缺血性脑卒中患者进行房颤筛查的重要性。本研究为单中心、回顾性研究，缺乏对患者的跟踪随访，在一定程度上对结果的准确性和可靠性有影响。

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