高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗早期股骨头坏死的疗效观察

梁法瑞　邵珂　韦标方

【摘 要】目的：观察高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗早期股骨头坏死的临床疗效。方法：对56例

（64髋）早期股骨头坏死患者实施高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗。术后第1，2，3，6个月，及1年和以后每年门诊定期X线片复查，根据髋关节Harris评分及优良率评估临床疗效。结果：54例（62髋）患者获得末次随访（失访率3.57%），随访时间24～44个月，平均（34.81±3.12）个月。髋关节Harris评分由术前（71.42±5.24）分提高到末次随访时的（88.32±7.42）分，优良率由术前的29.03%提高到末次随访时的88.71%，其中ARCOⅡA期由36.84%提高到100%，ⅡB期由30.00%提高到90.00%，ⅡC期

由21.74%提高到78.26%。手术前后髋关节Harris评分及优良率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗早期股骨头坏死的近期疗效确切，能促进坏死组织修复，有助于患者髋关节功能恢复，临床应用价值较高，但中远期临床疗效需要进一步的观察研究。

【关键词】 股骨头坏死；早期；高位股骨头颈开窗；植骨支撑术

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）是指由于不同病因破坏股骨头血液供应，导致股骨头发生部分或完全性缺血，骨结构成分包括骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死的病理过程，是骨科临床常见病[1]。常见的类型有激素性ONFH、酒精性ONFH和外伤性ONFH。本病多见于30～50岁中青年人群，约有半数累及双侧股骨头。早期症状和体征不明显，容易误诊、漏诊。中、晚期股骨头塌陷造成骨关节炎，病残率很高，最后需通过行全髋关节置换术（THR）改善关节功能[2]。近年来，本病的发病率呈逐年上升的趋势，也越来越引起临床医师的重视。在ONFH早期可以行保髋手术治疗，临床使用的方法较多，常见的包括髓芯減压（CD）、股骨头颈开窗植骨支撑术、截骨术、带血管蒂和不带血管蒂的骨移植术。其目的均是有效减轻患者髋关节疼痛，延缓疾病发展进程，最终延缓甚至避免行THR[3]。笔者对传统的股骨头颈开窗植骨支撑术进行改良，将开窗位置提升至更加靠近股骨头的方向，此位置在理论上能更彻底地清除坏死硬化骨，使植骨更加充分[4]。本文对56例（64髋）早期ONFH患者采用高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2013年12月至2015年8月在临沂市人民医院住院的早期ONFH患者56例（64髋），男32例，女24例；年龄21～56岁，平均（34.24±

4.13）岁；病程4～10个月，平均（6.10±1.53）个月；

双侧病变者8例，单侧病变者48例。术前均行髋关节正位、蛙式位X线片和MRI检查。诊断标准采用2015年中华医学会骨科学分会关节外科学组提出的ONFH临床诊疗规范[5]。根据国际骨循环研究协会（ARCO）标准进行ONFH分

期[6]，其中ⅡA期20髋，ⅡB期21髋，ⅡC期23髋。所有患者均了解本次研究的目的，签署相关知情同意书，并且本研究经临沂市人民医院伦理机构批准。

2 方 法

2.1 手术方法 ①切口与显露：在髂前下棘下方2 cm处取髋前外侧直切口（SP切口的中段），长约6 cm，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，分离并保护股外侧皮神经，将缝匠肌、阔筋膜张肌分离并向两侧牵引，显露前侧关节囊，将其切开后充分暴露股骨头颈交界前部及部分股骨头。②髂骨取骨：在髂前上棘处沿髂嵴方向取4 cm切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，分离肌肉，显露髂板，将髂板凿取后修剪成4.0 cm×2.0 cm×4.0 cm的柱状，再取适量松质骨制成绿豆状备用。③高位头颈开窗：在靠近股骨头方向的头颈交界区开骨窗（范围累及部分非负重区的股骨头软骨），大小约1.5 cm×

2.5 cm×1.5 cm，所得骨片留取备用。④清除死骨：用刮匙将股骨头内坏死骨质及肉芽组织清除，用高速磨钻将坏死硬化骨质磨除，直到有鲜血从松质骨表面渗出，并用C臂机透视确认死骨及硬化骨已完全清除。⑤打压植骨固定：将备用的松质骨填入股骨头内并打压结实，C臂机确认后将髂骨柱植入，用可吸收螺钉固定开窗骨片。⑥缝合伤口：止血并将组织逐层缝合，常规放置引流。

麻醉清醒后开始进行髋关节主动与被动康复锻炼，常规给予镇痛、预防感染和抗血栓治疗。术后6周内，患肢拄拐保护性负重，术后随访3个月后患肢可全部负重。但在术后1年内，患肢应避免蹦跳等剧烈运动，整个康复期间应加强髋关节功能

锻炼。

2.2 随访及疗效评价标准 嘱患者术后第1，2，3，6个月，及1年和以后每年门诊定期拍摄髋关节正位、蛙式位X线片复查。术前及术后采用髋关节Harris评分标准对患髋功能恢复情况进行评估，包括疼痛程度、关节畸形、活动范围及功能4项，满分100分。根据所得评分分级：≥90分为优，80～﹤ 90分为良，70～< 80分为可， < 70分为差。

2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，手术前后髋关节Harris评分比较采用配对t检验，手术前后Harris评分优良率比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般情况 手术时间35～55 min，平均（43.32±4.13）min；术中出血量160～240 mL，平均（190.35±6.26）mL。54例（62髋）获得末

次随访，随访时间为24～44个月，平均（34.81±3.12）个月。2例（2髋）失访，失访率3.57%。获得末次随访患者中，ARCO分期ⅡA期19髋，ⅡB期20髋，ⅡC期23髋。

3.2 临床功能评价 患者髋关节Harris评分由术前（71.42±5.24）分提高到末次随访时的（88.32±7.42）分，手术前后比较，差异有统计学意义（P < 0.01）；且各期患者手术前后髋关节Harris评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。Harris评分优良率由术前的29.03%提高到末次随访时的88.71%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 影像学评价 本组50髋植骨均愈合，愈合时间3～7个月，平均（5.04±0.52）个月。另外4髋病情进一步发展，发生股骨头塌陷。其中1髋于术后25个月发生股骨头塌陷并快速进展至ARCOⅢC期，髋关节Harris评分为65分，髋关节疼痛明显，功能严重受限，接受THR；另外3髋

分别于术后20，22，30个月进展至ARCO ⅢA期，髋关节Harris评分分别为72，75，77分，因髋关节疼痛轻微、功能尚可而继续观察。典型病例资料见图1。

3.4 并發症及处理 所有病例均未发生感染，切口均一期愈合。无神经损伤及静脉血栓等并发症

发生。

4 讨 论

本文采用回顾性分析法对56例（64髋）接受高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗的早期ONFH患者进行了研究，术后平均随访（34.81±3.12）个月。所有患者术后末次随访时髋关节Harris评分及优良率均明显高于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。因此，这种高位股骨头颈开窗减压、坏死骨清除及自体骨植入对早期ONFH的治疗效果满意，且所有患者均未出现感染、血栓及神经损伤等症状。

ONFH是因股骨头局部供血不足而引起骨组织的缺血、坏死，并且逐渐进展为股骨头塌陷、骨关节炎等疾病，早期给予适当的治疗可控制疾病的发展，从而保护髋关节功能，避免晚期行THR[7]。ONFH保头治疗的关键是早诊断、早治疗，采取积极有效的干预手段，以最大限度保存患者自身股骨头，避免或延缓病情进展、股骨头塌陷，延缓行THR的时间[8]。早期ONFH治疗主要包括保守治疗和手术治疗，后者主要指保髋手术。早期保髋手术治疗的核心是CD[9]。但是CD一方面容易造成股骨头软骨下骨折发生的风险，另一方面不能直视坏死区域导致坏死骨清除不彻底。针对早期ONFH成功保头治疗主要考虑2个关键因素：第一是生物学因素，即必须彻底清除坏死骨，在此基础上植入有生物学活性的细胞（如骨髓间充质干细胞或者血管内皮细胞）及材料（如自体骨或者人工骨），促进骨坏死区域的骨修复及血供修复；第二是生物力学因素，即骨的力学支撑作用，清除坏死骨后植入的骨修复材料应有一定的力学性能及骨传导性，对股骨头软骨下骨具有一定的力学支撑保护作用，避免在骨坏死修复中或以后发生股骨头关节面的塌陷[10]。因此，越来越多的研究采用改良的CD技术，即在传统的CD、清除坏死骨的基础上，向骨坏死区植入自体骨或人工骨起到临时的力学支撑保护及促进修复的作用。LIEBERMAN等[11]随访17例行钻孔减压联合自体骨植骨术的早期ONFH患者，近期疗效成功率可达到87.4%。传统的股骨头颈开窗术也是在CD的基础上发展而来，它通过在头颈交界区开窗，直视坏死区域，较单纯的CD更能彻底地清除坏死骨组织。灯泡状减压（Light bulb）的概念最早是由ROSENWASSER等[12]提出，即由股骨头颈处开窗植骨代替原有坏死骨组织。MONT等[13]报告采用头颈开窗植骨术治疗早期ONFH患者4年成功率（未塌陷）为86%，术后髋关节Harris评分显著提高。高位股骨头颈开窗植骨支撑术是治疗早期ONFH的新术式，开窗位置比传统的手术更加靠近股骨头，直视手术视野，有利于彻底地清除坏死骨组织，同时还能降低骨内压与关节腔内压，促使静脉回流，使得股骨头血运得到改善，有利于骨组织再生；另外，该术式采用的是自体松质骨进行坏死区骨移植，能够更加贴合股骨头颈部，有利于坏死区域骨愈合与骨修复。

总之，高位股骨头颈开窗植骨支撑术是在股骨头钻孔减压和头颈开窗植骨术的基础上进行改良，通过高位头颈开窗、坏死骨清除和自体骨植入治疗早期ONFH的技术，在理论上提供了2个治疗早期ONFH的关键因素，即生物学因素和生物力学因素。高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗早期ONFH的近期疗效确切，患者股骨头坏死区域情况纠正良好，髋关节功能显著改善，临床应用价值较高。由于本研究也存在一定的局限性，样本量较小、随访时影像学资料不全，所以大样本量、中远期临床效果还需进一步的观察研究。

5 参考文献

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收稿日期：2017-11-13；修回日期：2018-01-08