类风湿关节炎临床缓解与超声影像学缓解的对比研究

孟飞龙　石亚妹　罗采南　武丽君

【摘 要】目的：比较不同临床缓解标准与超声影像学缓解标准的一致性及差异，探讨超声影像学缓解在达标治疗中的价值。方法：选取达到DAS28缓解的类风湿关节炎患者51例，分析达到DAS28缓解的类风湿关节炎在不同缓解标准下的缓解率；并比较不同缓解标准与超声缓解的一致性，比较超声评分与临床各项指标的一致性。采用t检验、χ2检验、Kappa一致性分析、Pearson或Spearman相关分析。结果：51例患者中达到ACR缓解50例（98.04%），ACR、EULAR缓解37例（72.55%），CDAI缓解43例（84.31%），SDAI缓解35例（68.63%），超声缓解29例（56.86%）。超声缓解与DAS28-ESR深度缓解、DAS28-CRP缓解、SDAI缓解、ACR缓解、ACR/EULAR缓解、GS缓解、PD缓解的一致性检验Kappa系数分别为：0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1.00，0.05。结论：达到临床缓解的类风湿关节炎患者有近一半仍存在亚临床滑膜炎，即使严格的临床标准与超声缓解之间一致性仍较差。

【关键词】 关节炎，类风湿；超声检查；临床缓解；影像学缓解；对比研究

【ABSTRACT】Objective：To compare the similarity and difference between criteria of clinical remission and sonographic remission，and to explore the value of sonographic remission in standard treatment.Methods：Fifty-one cases with rheumatoid arthritis reaching DAS28 were selected.Analyze the remission rate of rheumatoid arthritis with DAS28 relief under different remission criteria.The consistency of different remission criteria and sonographic remission，and the consistency of sonographic scores and clinical indicators were all compared.t test，χ2 test，Kappa consistency analysis，and Pearson or Spearman correlation analysis were used.Results：Among 51 cases，50 cases（98.04%）reached ACR，37 cases（72.55%）reached ACR and EULAR，43 cases（84.31%）reached CDAI，35 cases（68.63%）reached SDAI，and 29 cases（56.86%）were relieved by ultrasound.The consistency of sonographic remission with DAS28-ESR deep remission，DAS28-CRP remission，SDAI remission，ACR remission，ACR/EULAR remission，GS remission and PD remission were respectively 0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1.00 and 0.05.Conclusion：Nearly half of patients with rheumatoid arthritis reaching clinical remission have subclinical synovitis，causing a worse consistency of strict clinical criteria and sonographic remission.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；ultrasound examination；clinical remission；imaging remission；

comparative study

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）目前的治疗策略为达标治疗，即达到缓解或低疾病活动度，从而利于改善疾病预后。但达到缓解目前仍有争论，临床上有多项临床缓解指标，且有超声下缓解指标，但未达成共识。以往通常是以体格检查、实验室指标和X线检查对RA疾病活动及严重程度进行评估，但X线检查不能发现滑膜增生、关节腔积液等早期RA表现。而肌肉骨骼超声可以直接、快速、敏感和可视化地客观评估炎性病变及结构损伤[1-2]。研究显示，临床缓解的RA患者在超声检查中仍发现有疾病的亚临床活动（超声下的滑膜炎、关节积液及血流信号等）表现。本研究通过对达到临床缓解的RA患者进行超声评估，以探讨达到临床缓解的RA患者是否仍存在亚临床滑膜炎，并比较不同临床缓解标准与超声缓解的一致性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年8月在新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科门诊就诊的RA患者。所有患者符合1987年美国风湿病学会（ACR）RA分类标准或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类标准，且均达到DAS28（28个关节疾病活动度评分）缓解至少

3个月。

1.2 观察指标 收集所有患者性别、发病年龄、首发关节、病程等一般资料。评估各项临床疾病活动度指标，如关节压痛数（TJC）、关节肿胀数（SJC）、晨僵时间、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、健康评估问卷（HAQ）评分。实验室指标：红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等。疾病活动度评分：包括简化疾病活动指数（SDAI）、临床疾病活动指数（CDAI）、DAS28-CRP及DAS28-ESR。

1.3 关节超声检查 采用意大利百胜公司MyLab30超声仪（探头频率8 MHz），结合彩色多普勒技术检查RA患者双手关节（腕关节、掌指关节、近端指间关节）。由同一名经过正规肌肉骨骼超声培训的专业风湿免疫科医师对以上关节进行检查。检测方法按照EULAR标准化委员会发布的骨关节超声操作指南[3]，滑膜增厚的评估参照RA临床试验疗效评估（OMERACT）制定的标准[4]。测量以上关节部位的灰度等级（GS）：0分，没有滑膜增厚；1分，轻度滑膜增厚，厚度 < 2 mm；2分，中度滑膜增厚，厚度2～4 mm；3分，重度滑膜增厚，厚度 > 4 mm。采用彩色多普勒技术检测滑膜内血流能量多普勒（PD）信号强弱，并进行半定量评分：0分，无滑膜血流信号；1分，< 3个点状血流信号；2分，融合的血流信号 < 50%区域；3分，血流信号≥50%区域。超声评分为计算所有异常关节的分数相加得出。所有检查均由同一名风湿免疫科有丰富经验的超声医生进行操作，且不清楚患者临床及实验室指标。

1.4 临床缓解定义 （1）DAS28缓解标准[5]：DAS28-ESR≤ 2.6分；DAS28-CRP≤ 2.3分。（2）ACR

缓解标准[6]：①晨僵时间< 15 min；②无疲劳；③无关节痛；④无关节压痛或活动痛；⑤无关节周围软组织肿胀；⑥ESR女性 < 30 mm·h-1，男性 < 20 mm·h-1；连续2个月满足5项或者以上标准。（3）ACR/EULAR 2011缓解标准[7]：①关节压痛数、关节肿胀数、CRP及患者总体评分均≤

1分；②SDAI≤3.3分；满足以上任意一条即可。

（4）SDAI≤3.3分、CDAI≤2.8分[6]。所有患者的缓解情况都分别按照上述缓解标准进行评估。

1.5 影像学缓解定义 严格的影像学缓解标准[8]：GS = 0和PD = 0。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，各组间比较若符合正态分布采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。超声关节指数评分与临床实验室指标、临床疾病活动度及各种量表之间的相关性采用Pearson或Spearman相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共51例RA患者纳入研究，男2例，女49例。一般资料见表1。不同缓解标准下的缓解率：51例达到DAS28-ESR < 2.6分的患者在其他不同缓解标准中的缓解率如下，DAS28-CRP缓解50例（98.04%），ACR缓解50例（98.04%），ACR/EULAR缓解37例（72.55%），CDAI缓解43例（84.31%），SDAI缓解35例（68.63%），超声缓解29例（56.86%）。

2.2 超声总评分、GS评分、PD评分与临床指标的相关性分析 超声总评分与年龄、首发年龄、CRP呈正相关（P < 0.05），而与病程、晨僵时间、ESR、RF、压痛数、肿胀数、VAS评分、HAQ评分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI无相关性（P > 0.05）。GS评分与首发年龄、CRP呈正相关（P < 0.05），而与年龄、病程、晨僵时间、ESR、RF、压痛数、肿胀数、VAS评分、HAQ评分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI无相关性（P > 0.05）。PD评分与年龄、病程、首发年龄、晨僵时间、ESR、CRP、RF、压痛数、肿胀数、VAS评分、HAQ评分、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI无相关性（P > 0.05）。见表2。

2.3 不同临床缓解标准与超声缓解的一致性检验 超声缓解与DAS28-ESR深度缓解、DAS28-CRP缓解、SDAI缓解、ACR缓解、ACR/EULAR缓解、GS缓解、PD缓解的一致性检验Kappa系数分别为：0.13，0.05，0.09，0.05，0.25，1，0.05，而与CDAI缓解之间无一致性。见表3。

3 讨 论

RA是致残率较高的侵蚀性关节炎，随着严格控制的达标治疗策略的提出，越来越多的RA患者可以达到低疾病活动度或者临床缓解，从而改善患者预后，降低致残率[9]。而在临床工作中正确评估患者的病情活动，从而指导患者进行早期有效的DMARDs治疗显得更加迫切，要求临床医生能够更加精准地评估患者的疾病活动水平，从而及时调整治疗方案。因此，合理准确地评估疾病活动水平在RA治疗中尤为重要。

临床常用的RA病情活动度评分中，DAS28最为常用[10]。然而有学者研究发现，达到临床DAS28缓解的患者通过肌肉骨骼超声或者MRI检查均发现有亚临床的炎症：滑膜炎、骨髓水肿、腱鞘炎等[11]。本研究发现，达到DAS28缓解的

51例患者中仅56.86%达到超声下缓解，仍有近一半患者存在亚临床的滑膜炎，与上述研究一致，表明大部分达到临床缓解的RA患者仍存在亚临床滑

膜炎。

本研究发现，不同临床缓解标准下缓解率存在差异，51例达到DAS28缓解患者中达到ACR缓解50例（98.04%），ACR/EULAR缓解37例（72.55%），CDAI缓解43例（84.31%），SDAI缓解35例（68.63%），对不同缓解标准与超声缓解标准一致性检验发现一致性系数均较低，最高的为ACR/EULAR缓解标准0.25，表明临床常用的不同緩解标准都不能精准地反映RA疾病活动水平。BROWN等[12]研究发现，达到临床缓解的RA患者，19%的患者关节在影像学上仍然有进一步的损害，故可以解释达到低疾病活动度或者临床缓解的患者仍然有放射学进展。本研究发现，超声总评分、GS评分均与CRP存在相关性，而与临床其他指标均无明显相关性，表明CRP是反映炎症的敏感指标，能够更好地反映影像学下的炎症情况。

总之，不同的临床缓解评分标准之间均存在着不同的差异，即使是很严格的临床缓解标准与超声缓解标准相比一致性仍欠佳。达到临床缓解的RA患者大部分仍存在着亚临床的滑膜炎，其中以滑膜增生为主，故达到低疾病活动度或者临床缓解的RA患者有必要进行超声下的评估，从而更精确地指导药物治疗。随着生物制剂的广泛应用及达标治疗的提出，越来越多的RA患者能够达到有效缓解，而影像学下的缓解是否会成为未来RA治疗的目标仍值得探讨。本研究不足之处为横断面研究，且样本量较少，未来需要进行药物疗效及更大样本量的前瞻性对照研究。

4 参考文献

[1] 张晓英，田力，陈荣杰，等.超聲对类风湿关节炎患者腕关节病变的诊断价值[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：10-13.

[2] 闫学朋，毛古燧，付俊，等.超声检查在类风湿关节炎诊疗中的研究进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：67-69，73.

[3] SCHUEHER-WEIDEKAMM C.Quantification of synovial and erosive changes in rheumatoid arthritis with ultrasound：revisited[J].Eur J Radiol，2009，71（2）：225-231.

[4] WAKEFIELD RJ，BALINT PV，SZKUDLAREK M，et al.

Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology[J].J Rheumatol，2005，32（12）：2485-2487.

[5] VAN DER HEIJDE D，KLARESKOG L，BOERS M，et al.Comparison of difierent deftnitions to classify remission and sustained remission：1 year TEMPO results[J].Ann Rheum Dis，2005，64（11）：1582-1587.

[6] RANGANATH VK，KHANNA D，PAULUS HE.ACR remission criteria and response criteria[J].Clin Exp Rheumatol，2006，24（6 Suppl 43）：14-21.

[7] FELSON D.Defining remission in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2012，71（Suppl 2）：86-88.

[8] SALEEM B，BROWN AK，KEEN H，et al.Should imaging be a component of rheumatoid arthritis remission criteria？A comparison between traditional and modified composite remission scores and imaging assessments[J].Ann Rheum Dis，2011，70（5）：792-798.

[9] SOUBRIER M，LUKAS C，SIBILIA J，et al.Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis：data from the GUEPARD trial and ESPOIR cohort[J].Ann Rheum Dis，2011，70（4）：611-615.

[10] Gul HL，Ferreira JF，Emery P.Remission in rheumatoid arthritis：is it all the same？[J].Expert Rev Clin Pharmaeol，2015，8（5）：575-586.

[11] SALEEM B，BROWN AK，KEEN H，et al.Disease remission state in patients treated with the combination of tumor necrosis factor blockade and methotrexate or with disease-modifying antirheumatic drugs：a clinical and imaging comparative study[J].Arthritis Rheum，2009，60（7）：1915-1922.

[12] BROWN AK，CONAGHAN PG，KARIM Z，et al.An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，2008，58（10）：2958-2967.

收稿日期：2017-12-22；修回日期：2018-01-28