传统2D腹腔镜与3D腹腔镜下前列腺癌根治手术疗效比较

缪志俊 孙玉峰 李峰 浦金贤 侯建全

在欧美国家，前列腺癌发病率已经超过肺癌，成为男性发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年我国前列腺癌的发病率也呈明显上升趋势，我国2015年前列腺癌新增病例60 300例，其中死亡病例26 600例[2]。根治性前列腺切除术被认为是治疗局限性前列腺癌的金标准，但该手术在刚开展时有手术时间较长、并发症较多的缺点。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下前列腺癌根治术慢慢取代了传统的开腹前列腺癌根治术，与传统手术相比，腹腔镜手术减少了患者的创伤。近年随着科技的不断发展，3D腹腔镜技术开始在医学领域得到应用。3D腹腔镜下的手术，既保留了传统腹腔镜手术精细、微创的特点，又大大提高了手术的精确性[3]。现回顾分析苏州大学附属第一医院2015年4月至2016年4月完成的110例腹腔镜下前列腺癌根治术患者的资料，其中行3D腹腔镜手术48例，行2D腹腔镜手术62例，分析比较两种手术方式在治疗前列腺恶性肿瘤上的差异性。

对象与方法

一、研究对象

收集苏州大学附属第一医院2015年4月至2016年4月完成的腹腔镜下前列腺癌根治术患者110例，其中行3D腹腔镜手术48例，行2D腹腔镜手术62例。3D腹腔镜组48例，年龄60～75岁，平均(67.48±3.71)岁，术前tPSA 8.72～36.52 ng/ml，平均(17.85±3.60)ng/ml；2D腹腔镜组62例，年龄62～72岁，平均(69.74±3.71)岁，术前tPSA 6.54～34.73 g/ml，平均(15.37±7.36)ng/ml。所有患者术前均行前列腺穿刺活检术确诊，均行前列腺MRI排除精囊侵犯及淋巴结转移，胸片及全身骨扫描排除远处转移。手术均由同一主刀医生完成。

二、方法

1.手术方法：3D腹腔镜组腹腔镜图像采集系统采用蛇牌高清双通道3D腹腔镜系统，术中佩戴偏振眼镜;2D腹腔镜组腹腔镜图像采集系统采用德国STORZ高清腹腔镜系统，术中无需佩戴偏振眼镜。两组手术器械均采用常规腹腔镜器械。两组手术方式相似。

2.术后处理：术后予禁食、抗感染(二代头孢类抗生素3～4 d)、抑酸、止咳化痰、营养支持等处理，留置导尿，术后鼓励患者早期下床活动，待肛门排气后嘱流质饮食，后逐渐过渡到半流质饮食；定期复查血常规及生化，根据检查结果，及时予纠正异常指标；3～4 d后，待引流管引流液明显减少后予以拔除；7 d后拆除伤口缝线。2周后无特殊情况门诊视情况拔除导尿管。

三、临床对比观察指标

1.患者的一般情况：包括年龄、术前PSA、BMI、高血压病史、糖尿病史、前列腺体积、术后病理Gleason 评分。

2.术中情况：包括手术时间、术中输血率、术中性神经保留。

3.术后近期恢复情况及切缘阳性率：包括术后引流天数、住院天数、术后6个月尿控情况及切缘阳性率。

四、统计学方法

结 果

一、两组一般情况比较

如表1所示，两组患者的年龄、术前PSA、BMI、高血压病史、糖尿病史、前列腺体积、术后病理Gleason 评分差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组术中情况比较

如表2所示，3D腹腔镜组手术时间[(100.95±14.46)min]短于2D腹腔镜组[(126.32±33.37)min，P=0.005]；3D腹腔镜组术中性神经保留19例，占39.58%，2D腹腔镜组术中性神经保留13例，占20.97%；3D腹腔镜组术中输血5例，占10.42%，2D腹腔镜组术中输血20例，占32.26%。说明3D腹腔镜组在缩短手术时间、减少术中出血、保留性神经方面较2D腹腔镜组具有一定优势。

表2 两组术中情况比较

三、两组术后近期恢复情况及切缘阳性率比较

如表3所示，3D腹腔镜组术后6个月出现尿失禁10例，发生率为20.83%；2D腹腔镜组术后6个月出现尿失禁23例，发生率为38.71%，3D腹腔镜组术后尿失禁发生率明显低于2D腹腔镜组(P=0.044)。而两组术后引流天数、平均住院天数差异无统计学意义[(3.87±1.42)d vs (4.12±1.13)d，P=0.674；(12.33±1.98)d vs (12.42±3.02)d，P=0.915]。2D腹腔镜组术后病理提示切缘阳性10例，占16.13%，3D腹腔镜组术后病理提示切缘阳性9例，占18.75%,两组之间无明显差异。总体而言，两组术后近期恢复情况相当，3D腹腔镜手术在术后6个月尿失禁发生率上明显低于2D腹腔镜组。

表3 两组术后近期恢复情况比较

讨 论

随着微创技术在泌尿外科的不断发展，3D腹腔镜技术也慢慢被广泛使用。早在20世纪90年代，三维立体成像系统就已被引入微创手术中，根据相关文献报道证实立体成像技术在一定程度上能提高腔镜外科水平[4-5]。在高清的三维立体视野下配以灵巧的机械臂进行准确、精细的手术操作，是未来的发展方向之一，其中立体的视觉是其巨大优势之一[6]。

我国前列腺癌的发病率呈明显上升趋势。前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌最有效的手术方法[7]。腹腔镜下前列腺癌根治术已成为推荐术式，但传统腹腔镜系统的二维平面图像，与自然直视下视觉比较有35%～100%的损失[8]，因此与传统开放手术相比缺少深度感觉。3D腹腔镜的出现，给术者带来了与开放手术相同的三维视野，同时又保留了腹腔镜的优点，现已逐步应用到临床手术中。对于前列腺癌根治术，3D腹腔镜更是展现了它强大的优势。

通过比较苏州大学附属第一医院泌尿外科2015年4月至2016年4月行3D腹腔镜下前列腺癌根治术48例与2D腹腔镜下前列腺癌根治术62例患者的资料，我们能得到以下结论：第一，3D腹腔镜组的性神经保留率(39.58%)明显优于2D腹腔镜组(20.97%，P=0.037)，3D腹腔镜的三维视野使前列腺周围的神经血管层次更加清晰，从而使分离更为精确，能够更好地保留性神经。第二，3D腹腔镜因其可以提供清晰的三维立体手术视野，在改善患者术后尿控恢复方面具有一定的优势[9-11]。本研究中，3D腹腔镜下前列腺癌根治术的术后6个月尿失禁发生率为20.83%，明显低于2D腹腔镜组(38.71%，P=0.044)。第三，3D腹腔镜组手术时间[(100.95±14.46)min]短于2D腹腔镜组[(126.32±33.37)min，P=0.005)]。缝合是腹腔镜下前列腺癌根治术的关键步骤之一，也是比较花时间的一个操作，3D腹腔镜的三维视野有利于术者判断缝针的方向，从而更高效的缝合，缩短手术时间。彭御冰等[12]、梁朝朝等[13]分别通过对34例、66例病例的统计分析得出：在前列腺癌根治术中，3D腹腔镜技术在缝合方面具有明显的优势。第四，3D腹腔镜组术中输血率(10.42%)明显低于2D腹腔镜组(32.26%，P=0.011)；在3D立体视野中术者可以清晰地了解盆底的解剖结构，准确定位切开部位，适当远离前列腺包膜，避免切破包膜导致较严重的出血。第五，本研究中所使用的蛇牌3D腹腔镜系统配备一只可以精确移动的机械臂，术中可以通过系统配置的遥控器精确移动机械臂，从而调整手术视野，这相比传统腹腔镜手控调节更加精确细致。但是3D技术也有其不足之处：第一，3D装置相对复杂，术前准备时间较长。第二，3D腹腔镜采用的是双通道平行的光学镜头，不能够像普通腹腔镜镜头那样通过左右旋转来调整获得不同的视野[14]。同时本研究所使用的3D系统是通过遥控器控制机械臂移动来调节手术视野，与普通2D镜头不同，因而在刚开始接触时，助手需要一段时间去适应新的手术视野调节方式。第三，由于使用3D腹腔镜系统时术者需要佩戴无源偏振眼镜，术者在刚开始接触3D腹腔镜时可能会带来不适，尤其是在进行前列腺癌根治术这类较长时间的精细手术时，可能更会增加术者眼部的疲劳感[15]。

总之，3D腹腔镜前列腺癌根治术的优势较传统腹腔镜明显，为术者提供了更加真实的三维立体视野，有利于组织层次的识别，精细解剖的分离，使手术操作更加精细化，提高了手术效率，降低了手术并发症，值得我们在临床上推广应用。

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