超声引导下精确定位针刺深度电针膈腧穴治疗顽固性呃逆※

刘 昳 高 渊 刘小静 蔡 云

（1西安交通大学医学院第一附属医院中医科，陕西 西安 710061；2西安交通大学医学院第一附属医院心内科，陕西 西安 710061；3西安交通大学医学院第一附属医院感染科，陕西 西安 710061）

顽固性呃逆是临床上常见的并发症，因病因复杂，治疗方法众多，疗效却有限。膈腧穴虽然是中医治疗呃逆的重要有效穴，但正如 《黄帝内经·灵枢》所说：“膈腧在七焦之间，……皆挟脊相去三寸所……灸之则可，刺之则不可。”因其比邻于胸腔，可灸不可刺，如针刺不当可造成气胸等严重的并发症，这极大影响了其治疗顽固性呃逆最佳疗效的发挥。

本研究拟在B超引导下精确定位针刺的位置和距离，并全程监测行针过程，从而使针刺膈腧穴起到膈肌起搏恢复膈肌规律收缩作用，为临床治疗顽固性呃逆提供有效可行的针灸治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入2015年6月—2017年9月在西安交通大学第一附属医院、西安交通大学彬县医院就诊的72例门诊及住院的顽固性呃逆患者。其中符合纳入标准的患者44例，其中病因为中枢型患者17例，周围型为28例，失访等原因剔除15例，最终每组各纳入15例患者 （见图1）。

图1 受试者入选流程

其中治疗组男性8例，女性7例；对照组男性8例，女性7例。2组患者性别、年龄、病因比较，经统计学分析均无显著性差异 (P＞0.05)，2组间具有可比性。

1.2 研究设计 本研究严格遵循赫尔辛基宣言，并通过了西安交通大学第一附属医院伦理审核。在西安交通大学第一附属医院顽固性呃逆患者中，选取符合纳入、排除标准的门诊及住院患者，采用小样本分层随机对照研究，分为治疗组和对照组，按照1∶1设计，每组15例患者。

1.3 分层方法 将顽固性呃逆患者分成两层，第一层为中央型，即患者具有明确中枢神经系统病变 （包括影像学体层摄影术 （CT）以及磁共振成像 （MRI）证据）。第二层为非中央型疾病，包括胸、腹部或代谢性等其他非中枢神经系统疾病患者。

1.4 纳入标准 （1）纳入年龄18～70岁，出现持续呃逆超过48 h未停止的顽固性呃逆患者。 （2）最近的15 d未进行胃复安治疗的患者。 （3）签署了知情同意书的患者。

1.5 排除标准 （1）患有严重心、肺、肾功能衰竭，严重精神疾病，不能俯卧的患者。 （2）拒绝针灸治疗的患者。

1.6 剔除标准 （1）症状未能痊愈且各种原因未能完成全部疗程治疗的患者。 （2）治疗期间同时使用了其他治疗呃逆的药物及疗法的患者。 （3）未能完成2周随访的患者。

1.7 操作方法 患者取坐位或俯卧位等舒适体位。治疗组膈俞穴采用常规同身寸手法定位，然后用B超精确定位针刺的深度，进针1～1.5寸，避开血管和神经，常规皮肤及针具消毒，固定后给与电针刺激30 min。调整电针的参数，待患者出现针感强烈，局部产生酸、麻、胀感为止。

对照组取双侧足三里，手法定位，常规皮肤及针具消毒，以指切法进针，直刺快速1～1.5寸，固定后留针30 min。每日1次，5 d为1个疗程。随访1周，观察是否有复发。

1.8 疗效判定标准 治愈：呃逆治疗30 min，呃逆完全消失，愈后1周无复发；有效：治疗后30～60 min，呃逆停止，间隔2～4 h后症状又出现，需多次治疗或愈合1周内偶有复发；无效：呃逆持续时间及发作次数无明显变化。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%[1]。

1.9 安全性评价 操作过程中询问患者有无胸痛、胸闷、气短、呼吸困难等症状，避免气胸的发生。同时记录患者操作过程中的任何不适。

1.10 应急预案及处理措施 一旦发生气胸时立即给予氧气吸入，通知专科医护人员。备用12～16号无菌针头，必要时于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气。首次放气不要过多、过快，一般不超过800 mL。建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。必要时转至专科治疗。

1.11 统计学方法 应用统计软件SPSS 17.0对所有数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组缓解呃逆所需时间比较 治疗组中53.3%（8/15）的患者仅治疗1次即可达到完全缓解，显著高于对照组13.3%（2/15）。同时在首次治疗即完全缓解患者中，治疗组所需时间显著短于对照组 （P＜0.05）(见表1，图2)。

表1 2组缓解呃逆所需时间比较

图2 2组缓解呃逆所需时间情况比较

2.2 2组治疗有效率比较 1个疗程后，治疗组治愈10例，有效3例，无效2例，总有效率86.7%（13/15）；对照组治愈4例，有效6例，无效5例，总有效率66.7%（10/15）。2组总有效率比较有显著统计学差异 （P＜0.05） （见表2， 图3）。

表2 2组治疗顽固性呃逆疗效分析 [例(%)]

图3 2组治疗顽固性呃逆疗效比较

2.3 B超引导下电针膈俞穴对中枢型和周围型顽固性呃逆疗效分析 B超引导下电针膈俞穴对中枢型和周围型顽固性呃逆治疗效果相当。

表3 B超引导下电针膈腧穴对中枢型和周围型顽固性呃逆疗效分析 [例(%)]

图4 B超引导下电针膈俞穴治疗中枢型和周围型顽固性呃逆疗效分析

2.4 安全性评价 治疗组15例患者在治疗过程中均未出现气胸，也无明显不适症状。

3 讨论

呃逆是膈肌痉挛所引起的，是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。如果持续痉挛超过48 h未停止者，称顽固性膈肌痉挛，也叫顽固性呃逆 (intractablehiccup， IH)，一般来讲，偶尔短暂地呃逆发作对大多数人是常见的，很少带来明显的不适或者伤害，但顽固性呃逆则会严重影响患者的进食和正常呼吸肌的运动，造成精神和躯体的沉重负担，并给患者带来极大的痛苦，对于一些体弱的患者甚至可能诱发全身的衰竭而危及生命。少数顽固性呃逆也常常是某些疾病加重的信号。因此正确及时地处理顽固性呃逆具有重要的临床价值及意义。

膈俞穴位于背部，当第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。膈俞：膈，心之下、脾之上也，膈膜也；俞，输也。膈俞意指膈膜中的气血物质由本穴外输膀胱经。本穴物质来自心之下、脾之上的膈膜之中，故名膈俞。可以选择的穴位也有很多，但是真正能够直接作用于膈肌的穴位应该是膈俞穴。此穴的主治疾病为慢性出血性疾病、贫血、呃逆、神经性呕吐等。但因该穴的解剖位置深处就是胸腔及肺脏，操作不慎容易造成气胸等严重不良反应，正如 《素问·刺禁论》中强调膈俞是 “小心”之所在，当禁刺。膈俞穴用于治疗呃逆已有千年历史。典籍中强调此穴靠近胸膈，因此具有利气、开胸膈的作用。如配伍神阙可治胃气上逆的呃逆；与膻中、列缺、肺腧等相伍可治肺气壅闭的呼吸关；配伍中脘、丰隆等可治痰阻的噎膈；配伍足三里、气海、膻中等可疗气虚阳衰的噎膈。但近年来临床上因针刺深度或角度不当而刺伤内脏、血管、神经等引起的意外事故时有发生[2]。加之膈俞穴的特殊解剖位置，这使得很多针灸医师对膈俞穴选择弃而不用，或用而不敢达到一定深度。加之针灸医师临床技术水平的不同，取穴的准确度参差不齐，这些极大地影响了膈俞穴治疗顽固性呃逆的疗效。四肢穴位例如足三里不能直接作用于膈肌，仅仅是通过迷走神经反射来完成阻断膈肌痉挛的作用，所以研究中治疗顽固性呃逆的临床疗效不如电针膈俞穴。

引起顽固性呃逆的病因很多，其机制涉及外周膈神经、迷走神经和交感神经通路和中脑调节作用[3]。非中枢神经系统起源和中枢神经系统起源的顽固性呃逆存在临床特点的差异[4]，但在我们的研究中并没有发现电针膈俞穴对这两种原因引起的顽固性呃逆存在疗效上差异。这一方面可能与针灸治疗主要通过迷走神经通路发挥疗效有关[5]。另一方面也可能与我们的研究中样本量太少有关。

B超技术可以实现腧穴定位的可视化[6]，避免针刺意外事故发生，并能实现腧穴定位的标准化[7]。本研究中全程监测针刺进针位置 （避开大的血管和神经）以及进针深度，确保了获得最佳疗效的进针深度。这是本研究获得很好的治疗顽固性呃逆疗效但没有出现气胸的原因。本研究表明B超引导精确定位针刺深度电针膈腧穴治疗能够安全有效地治疗顽固性呃逆。

[1]谭仁飞.穴位注射治疗脑卒中后顽固性呃逆40例[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（9）：65.

[2]李岩琪，刘阳阳，张洁.针刺不良反应及针刺事故的现状分析[J].中国针灸，2011，31(8):764-767.

[3]Chang FY，Lu CL.Hiccup:Mystery，Nature and Treatment[J].J NeurogastroenterolMotil， 2012， 18(2):123-130.

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[5]Liao JM，Lin CF，Ting H，et al.Electroacupuncture at Hoku elicits dual effecton autonomic nervous system in anesthetized rats[J].NeurosciRes，2002Jan，42(1):15-20.

[6]郭春霞，邵水金，杨浩，等.数字化虚拟人体的针刺组织形变研究[J].上海中医药大学学报，2011，25(6):78-81.

[7]李岩琪，郭义.中国古代针灸标准探究[J].吉林中医药，2011，31(3):232-234.