超声刀在改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用

唐 智 王继群 涂智峰 黄翠仪 吴 莉 冯丽君 钟冠忠

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructire Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)，是由于某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠时有呼吸暂停，伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病。好发于肥胖、老年人。改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)是目前临床上治疗OSAHS应用最广泛的术式。本研究通过回顾我院2015年10月—2017年10月收治的口咽平面阻塞的重度OSAHS患者，应用超声刀或传统方法进行H-UPPP治疗OSAHS的效果并加以分析，探讨超声刀在改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用效果。

1 资料与方法

1．1 临床资料

将2015年10月—2017年10月在我科诊治的62例以口咽部为阻塞平面的重度OSAHS患者纳入研究。其中男44例，女18例，年龄28～56岁，平均年龄(40.34±11.26)岁。分为超声刀组(A组)和传统手术方法组(B组)，A组使用超声刀行H-UPPP手术，B组采用传统手术方法手术，其中超声刀组34例，传统组28例。入选标准：①主诉夜间睡眠打鼾；②多导睡眠监测(PSG)示呼吸暂停低通气指数(AHI)>5次/h，符合OSAHS诊断标准；③通过电子喉镜、鼻内窥镜等检查，明确阻塞平面位于口咽部，排除其他平面阻塞；④排除甲状腺功能低下、肢端肥大症等其他伴有OSAHS症状的疾病和(或)中枢性睡眠障碍。

1．2 手术方法

麻醉：全麻插管麻醉。体位：仰卧位。手术：全麻生效后开口器暴露口咽部。

1.2.1 A组 采用超声刀自扁桃体上极向下极方向切开腭舌弓黏膜，依次切除双侧扁桃体，将前后弓多余的黏膜下组织分离予以切除,以超声刀切除过长悬雍垂,保留根部约0.5 cm,自悬雍垂向两侧腭弓切开黏膜,切除肥厚的黏膜下组织，缝合前后弓黏膜，重塑悬雍垂。

1.2.2 B组 常规扁桃体剥离方法切除双侧扁桃体，纱块压迫或缝扎止血。分离前后弓黏膜下组织，去除过长悬雍垂，缝合前后弓，重塑悬雍垂。

1．3 观察指标

①术中及术后各项观察指标：包括术中出血量、手术时间和术后创面白膜脱落时间；②术后疼痛评价：采用面部表情分级法(FRS)评价术后疼痛；③疗效标准[1]：术前及术后PSG检查AHI及LSaO2情况，鼻堵塞视觉模拟评分(VAS)和爱泼沃斯嗜睡量表(ESS)评价打鼾程度。

1．4 统计学处理

2 结果

在术中出血量、手术时间上A组较B组低，创面白膜脱落时间两组间差别不明显，见表1。A组术后疼痛评分术后1 d和术后2 d较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d至术后5 d两组间差别不明显，见表2。两组间术前及术后VAS 、ESS 、PSG检查AHI及LSaO2情况差别不明显，术后6个月VAS 、ESS 、AHI明显下降，LSaO2明显提高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数术中出血量/mL手术时间/min白膜脱落时间/dA组345.04±1.7138.42±9.846.24±0.84B组2828.26±8.5264.18±11.626.48±0.94P<0.05<0.05>0.05

组别例数术后时间/d1d2d3d4d5dA组345.54±0.733.42±0.843.23±0.882.04±0.681.47±0.39B组286.46±0.824.08±0.723.28±0.942.54±0.491.66±0.54P<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

组别例数术前术后ESSVASAHILsaO2ESSVASAHILsaO2A组3412.5±4.78.4±2.842.6±18.476.8±9.37.2±2.51)4.1±1.61)16.3±4.51)88.9±6.41)B组2811.42±4.38.6±2.340.1±17.275.1±10.77.1±3.21)3.8±2.11)15.5±5.21)90.9±7.51)P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注： 与术前比较，1)P<0.05

3 讨论

OSAHS是上呼吸道阻塞的代表性疾病，OSAHS的主要表现为睡眠时反复发作的气道塌陷和阻塞，导致反复发作的通气减低和呼吸暂停。呼吸暂停引起的不良反应包括血氧饱和度下降、血压和心率波动、交感神经兴奋性升高、皮质微觉醒和片段睡眠等。2005年的一项随机抽样调查研究发现[2]，在整个调查人群中，约有4%的成年男性符合OSAHS的诊断标准，是女性的两倍，并且都需要接受治疗。韩德明[3]指出OSAHS患者上气道往往为多平面阻塞,除了鼻部因素，咽侧索肥厚、软腭过长、扁桃体肥大为口咽腔阻塞的主要因素，上呼吸道任何一个部位的阻塞性病变都可致OSAHS，其中口咽部阻塞是最主要的原因。对合并鼻、咽部阻塞的OSAHS患者，先行鼻腔扩容术，再行H-UPPP手术能有效地改善打鼾程度[4]。H-UPPP手术是治疗OSAHS的经典手术之一，主要针对阻塞平面在口咽部的OSAHS，包括扁桃体肥大及黏膜组织肥厚引起的咽腔狭窄。由于口咽部较为狭窄，手术者视野不佳，操作比较困难，加上该部位血运丰富，导致传统H-UPPP手术难度较大，手术安全性无法得到保障，很多基层医院无法开展。所以减少术中出血，缩短手术时间，减轻术后疼痛，避免术后出血对提高手术的安全性有着重要意义。2002年Monfared等[5]最早将超声刀运用在扁桃体切除术中,能明显减少术中出血和缩短手术时间。超声刀的应用原理是通过特殊转换装置，将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开。超声刀刀头的温度低于80℃，周围传播距离小于5 μm，极少产生烟雾、焦痂，无电火花，对机体无电生理干扰。超声刀具有切割精确、止血牢固、可控性强等优点。本研究应用超声刀行H-UPPP比传统手术组的出血量明显减少，平均只有5 mL，手术时间也明显缩短，前者约是后者一半，这些研究结果与其他研究结论一致[6]。白膜脱落时间两组间无明显差异，较常规扁桃体手术白膜脱落平均7～14天略短，此结果与张步勇等[7]报告的内容不一致，考虑原因是后者的研究为扁桃体腺样体切除手术，术后创面开放，而H-UPPP手术腭舌弓与腭咽弓是缝合闭合的，扁桃体创面较小有关。疼痛是口咽部手术术后常见的问题，本研究结果看到，应用超声刀手术组术后前2 d的疼痛明显低于传统手术组，而术后前2 d也是术后疼痛最严重的时间段，术后早期疼痛的缓解除了有利于患者早期进食以外，也有助于因手术剧烈疼痛不适对患者造成的心理负担，同时有利于该手术在OSAHS患者中推广应用。分析原因主要是超声刀切割精确，能减少对周围组织的负损伤，有利于患者术后的恢复。自术后第3 d开始两组间差别不明显，疼痛亦减轻至较低程度，多数患者可出院后门诊观察。从手术疗效术前和术后6个月VAS 、ESS 、AHI和LSaO2看，两组间没有明显的差别，术后6个月VAS 、ESS 、AHI明显下降，LSaO2明显提高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明无论是传统的手术方式还是应用超声刀手术，术后6个月的手术疗效都比较理想，但两组间没有明显差别，远期疗效有无差别尚有待进一步观察，这也是我们需要进一步追踪的。

综上所述，我们认为超声刀在改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中可以减少手术出血量、缩短手术时间、减轻术后患者的疼痛，并达到满意的治疗效果，总体来说优于传统术式。

参考文献

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6)：403-404.

[2] VGONTZAS AN, BIXLER EO, CHROUSOS GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome[J]. Sleep Med Rev, 2005,9(3):211-224.

[3] 韩德民．关注上呼吸道阻塞性疾病的源头性作用[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(2)：161-162.

[4] 唐 智, 王继群, 涂智峰,等. 合并Ⅰ、Ⅱ型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术疗效[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2015(4):1-3.

[5] MONFARED A，TERRIS D J． Harmonic scalpel tonsillectomy:Technical considerations [J]． Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg，2002，13(2): 155-157．

[6] 侯艳鹏，徐振明，郭 崟，等．超声刀辅助悬雍垂腭咽成形术的疗效评价与应用价值[J]．山东大学耳鼻喉眼学报，2011，25(1): 13-15．

[7] 张步勇，李阳阳，徐艳萍，等．低温等离子刀扁桃体腺样体切除术后出血原因及预防的探讨[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2013， 20 (9): 491-493．