以医嘱为核心制定临床路径文本及实施效果分析

岑 朝 覃灵玲 禤中平

临床路径的实施对规范诊疗行为、提高医疗质量具有积极影响。国家卫计委制定的参考规范至今达到1 100余个病种，但基于不同地区病种差异、不同等级医院治疗的个性化特点，可操作性有待商榷。在实施过程中，各医院仍存在很多困难，如：各地区常见病、多发病的差异，病种选择困难、制定文本过程缺少循证支持、忽略了医院自身的优势与特色、没有完善的信息系统支持、医护人员依从性差等，以致临床路径的覆盖面不足[1]。因此，需要探索一条自主开发临床路径文本、实施、监控并持续改进的管理机制，突破临床路径推行中覆盖面不广的瓶颈。以下介绍本院近年工作一些经验。

1 分析原因，寻找瓶颈

2009年以来，在国家卫生部的大力推动下，全国各医院均开展了临床路管理工作，由原来试点科室逐渐推广到全院铺开，就我院而言，从国家卫生部的临床路径管理参考目录中选择数个病种到2016年的53个病种，3次更新医院临床路径的实施方案，并于2013年起实现临床路径管理电子信息化，并对临床路径管理纳入绩效考核，明显提高医务人员的积极性和依从性，实现了试点工作到临床推广目标。然而，临床路径管理的覆盖面提高缓慢，数年来临床路径管理例数占总出院病人数比例仅7%～9%；针对这一问题我们组织委员会进行了讨论，利用PDCA质量管理工具进行分析，发现几个存在问题：①开展临床路径的病种数不足，但从卫生部公布的临床路径管理病种目录中第二次挑选，大部分已不是本院的常见病、多发病；②要求以常见病、多发病作为临床路径管理病种，又缺乏循证依据，临床科室及临床路径管理人员均无法有效地开发临床路径管理文本供使用；③当前人口老龄化，到三级医院诊治的病例往往病情复杂占大多数，如以单纯的、无并发症或合并症的病例纳入临床路径管理，势必导致入径的病例数有限，达不到预期目标；综上分析，需要从常见病、多发病上寻找突破才能有效提高临床中径的推广目标。

2 理顺思路，突破瓶颈

2016年底，为了响应国家卫生计划生育委员会“进一步改善医疗服务行动计划”的要求[2]，至2017年底三级综合医院出院人数中进入临床路径病例数达50%以上的目标，我们必须自主开发常见病、多发病病种的临床路径文本，结合本地的优势病种与医院自身特色，利用循证医学手段，开展以医嘱为核心的临床路径文本制定并实施[3]。

2.1 病种选择要求

2.1.1 各科室要在原来已选临床路径病种的基础上， 增加1～3个病种，要求为上年度统计本病区住院病种顺位前3者；坚持以多发病、常见病为路径管理首选，如出现复杂病种，则以常见的合并症或并发症及治疗方式不同进一步分类细化，制定不同分枝路径，不能因为病例复杂而绕开，以分枝进行管理。例如：急性心肌梗死使用溶栓治疗和支架植入分别制作一个路径分枝管理；毒蛇咬伤分作神经毒、血循毒、肌肉毒分类制作各自分枝路径进行管理。

2.1.2 开展日间手术病种必须纳入临床路径,引入时间点约束机制[4]，即在规定必须在每天几点几分之前完成的任务环节。日间手术病例的临床路径设计延伸到手术前准备项目，按照日间手术的流程制定住院流程、路径表单，时间因素要突出强调，具体到每天的时分，具体内容细化到术前检查项目、术前谈话知情同意书签署、病历记录、术后健康教育、离院后随访时间及内容等。

2.1.3 卫计委要求纳入临床路径的病种：心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和常见肿瘤性疾病等病种。

2.1.4 当地医保部门规定纳入临床路径管理按病种付费的病种。

3 临床路径文本的制定

采用多种形式的路径文本制定方法，主要有以下方式：

3.1 参照国家卫计委公布的临床路径文本实施

选择的病种中，国家卫生计生委已公布的临床路径文本的，可参照其模板，并结合本院的特点进行调整，并在实施中发现的问题，特别是变异数据进行分析及持续改进，修订完善临床路径的标准住院流程、执行表单。

3.2 参照循证医学依据制定临床路径文本

对已纳入我院临床路径管理范围的病种中，国家卫生计生委未发布有文本的，如住院过程较有规律、住院天数较稳定的病种，可参考相关诊疗指南、专家共识意见等循证医学依据，直接制定临床路径文本并执行。

3.3 以医嘱为核心制定临床路径文本

对于住院过程中病情转归或发展可控性差、住院天数不稳定，平均住院日差异较大的病种，我们采取以医嘱为核心的流程制定临床路径文本(图1)。

3.3.1 从历史病历中提取临床路径数据，建立基线调查数据库A。参考文献数据提取方法[5]，从病案数据库中提取某时段(近1～3年)关键元素数据导入到数据仓库中，包括：归档病历患者基本信息、住院信息(入出院日期)、主诉、患者医嘱、收费明细等内容，经过数据清洗后，获取病历、医嘱、费用的集成，建立基线调查数据库A(Excel表)，以方便后期多维评价指标数据的读取。如以“急性心肌梗死”为例，从2014年1月到2015年12月心血管内科第一诊断为“急性心肌梗死”患者病历，为简化数据处理，减少不合理因素的影响，按“患者编号+住院日期+第一诊断：急性心肌梗死”来唯一锁定第一次住院病历，只提第一次心梗发作的患者，共获取病历376例的数据，将关键元素数据导入到数据仓库中，包括：患者基本信息、主诉、诊断、医嘱明细、收费明细等内容，经过数据清洗后可获取病历、医嘱、费用的集成。建成基线调查数据库A，为下一步多维评价指标数据的读取与分析准备。

3.3.2 通过分支路径实现方案选择[6]：鉴于疾病的复杂性，不同个体其基础病、并发症以及治疗方式不一致，一种临床路径无法解决同一病种的个体差异，我们提出的解决方案是：按照病种有无常见的基础并发症、有无常见并发症、常用的治疗方式(路径)不同进行组合分类，进一步分组成数据库A1、A2……An(n≤5)，为下一步制定分枝路径打下基础。如心肌梗死病例，以有无糖尿病、有无心衰、心律失常等合并症或并发症对治疗及预后影响较大的因素进行分类，并与所需选择的治疗方式进行组合分组(因高血压病、高脂血症为大部份病例的危险因素，不列为特异分类因素)。例如：A1=无糖尿病+无并发症(心衰、心律失常)+静脉溶栓治疗；A2=无糖尿病+无并发症(心衰、心律失常)+冠状动脉造影或/和支架植入治疗；A3=有糖尿病+无并发症(心衰、心律失常)+冠状动脉造影或/和支架植入治疗；A4=无糖尿病+有并发症(心衰、心律失常)+冠状动脉造影或/和支架植入治疗；A5=有糖尿病+有并发症(心衰、心律失常)+静脉溶栓治疗……根据不同组合统计，按病种数由高到低排序，取前5位，A1～A5基本涵盖了大部分病例，其余病例则不纳入临床路径管理。

图1 以医嘱为核心的临床路径文本制定流程图

3.3.3 使用层次聚类分析法和概率相结合，筛选建立基线数据库B、C。数据抽取的质量取决于病历质量，存在过多的“噪声病历”可能会影响数据集成的质量，如何去除“噪声病历”，筛选合格病历入围，提高数据挖掘的质量，对临床路径文本制定的质量影响很大。案例：急性心肌梗死，对获取的主要诊断为“急性心肌梗死”患者的病历，按以上分组成据库A1、A2……An后，进一步进行基于医嘱的病历信息聚类分析处理:①去除“噪声病历”。②可用人工剔除明显不符合临床路径的病历，如出现严重并发症、合并症、住院时间超长、费用超高的病历。③使用PAST软件进行基于医嘱的病历信息聚类分析。举例：取上例数据库A1、A2……A5使用PAST软件进行基于医嘱的病历聚类分析。因为聚类算法的聚类结果可能存在不可预见性，所以在实际操作中需要根据病历情况进行核对孤立点数据，按照相关系数由大到小依次分析筛选要舍弃的病例，剩余有效病历。

3.3.4 与概率相结合的方法从有效病历数据中筛选出有统计学意义的数据。首先，对已经去除噪声病历之后的有效病历进行医嘱项目频数分析，筛选出“急性心肌梗死”不同组别治疗中常规使用的医嘱，分析内容主要项目元素包括：医嘱类型、医嘱名称、总使用人数、医嘱使用比例，并按照使用人数进行逆向排序，显示高频率医嘱。为最大限度地保留医嘱信息的参考价值，舍弃医嘱频率≤5%的数据，得到有效医嘱，记做基线调查数据库B。其次，使用SPSS软件对有效病历的住院天数进行均值分析，得出住院天数为X以内的病例数要达到95.0%以上，按1-X日分别取病历医嘱情况，共取1，2，3……X天使用频率超过95%的医嘱内容，记做基线调查数据库C。

3.3.5 根据基线调查数据库B、C，结合最新诊疗常规、诊疗指南、循证医学证据，由院内专家讨论制定具有本院特色的临床路径。数据库B：作为入围的有效医嘱数据库；C：作为每日开具的基础医嘱住院天数；X：为标准住院日基数，作为制定住院时间的参考值。科室与医院临床路径管理专家共同讨论制定本院临床路径医嘱，并围绕制定的临床路径医嘱，进一步制定住院标准流程。

4 执行、监督、质量控制，应用PDCA持续改进

4.1 临床路径标准文本转化为电子医嘱模块与应用

把通过以上流程所制定的临床路径转化为电子医嘱及电子表单管理，嵌入到电子病历系统中，方便医护人员调用实施，已完成的医嘱及其它诊疗护理工作大部分由系统自动识别并记录，对变异情况实时提醒并由相关医务人员记载，系统自动归集临床路径完成的指标、变异信息，利于及时总结、分析和反馈，可操作性强，提高了工作效率。目前我院已经有123个病种可以使用，基于医嘱为核心制定的临床路径管理系统制定完成，与电子病历系统有机结合，方便医生调用、学习、改进维护，实现了学习型、改进型的临床路径应用。

4.2 质量控制

科室临床路径管理员定期收集实施临床路径过程中管理流程相关情况，终末数据等相关信息，每月、季度、半年、年度进行总结分析，应用PDCA循环，持续改进临床路径管理工作。临床路径管理过程，质控关键节点：①以医嘱为核心，参考最新诊疗常规、诊疗指南，结合循证医学制定科学、可行的临床路径文本，经组织专家进行验收审核后，转化为医嘱模块，才能进入实施；对新时展、新药新疗法，诊疗常规进行了修订，临床路径的标准流程及表单也应随之进行修订。应及时向临床路径管理委员会提出申请，按程序进行修改，并有记录在案；②提高入径率，利用电子病历系统的自动甄别，对入院第一诊断为临床路径病种目录范围内者，自动弹出窗口提醒，临床诊疗小组成员评估后决定是否纳入临床路径管理；对诊疗过程中发现有合并症、并发症的病例，不可轻易退出路径，应视是否符合分枝路径再评估，走分枝路径，仍视为按临床路径完成管理；③重视变异管理，改进路径：在医院管理层面上，通过变异分析，医院可以发现管理存在的问题，持续提高医院管理水平；从病种管理层面上，通过不断发现问题及分析原因，在改良不规范的诊疗行为的同时，不断完善诊疗计划并对临床路径文本的反复评价、修改、完善，实现医疗质量的持续改进；④加强临床路径数据分析。试行阶段可与同期非临床路径病例对照，更能体现实施临床路径管理效果。正常运行后，主要前后同期比效，监测是否达标、有持续改进效果。

5 实施效果

我院自2016年底开始实施以医嘱为核心的临床路径文本制定及付诸实施，截止目前我院临床路径管理病种数由原来53个病种增到123个病种(不包括分枝路径)，有意识地将优势病种纳入临床路径管理，2017年临床路径管理覆盖率逐步提高，临床路径管理病例数占出院例数比从2016年度7.4%上升到2017年11月24.8%，虽然未达国家卫计生委的指标要求，但已取得长足进展，取得了较好的效果。

6 讨论

自从国家卫生部发布《关于开展临床路径管理试点工作的通知》[7]至今，临床路径管理在全国二级以上的医院开展时间至今已经8年，然而由于其覆盖面不广，临床路径管理对医疗质量提升、医疗费用的控制仍然未起到决定性的作用[8]，原因在于所选择的病种不一定是医院本身的常见多发病，增加再多的病种开展临床路径管理，也达不到预期病例数量；另一个重要原因大部份病例不是单纯的1～2个诊断，并发症、合并症的发生非常多见，因此以单纯、转归较可控的病种纳入临床路径管理，只会让临床路径管理之路越走越狭窄。临床路径管理在探索中前行，如何从试点到普遍实施、突破覆盖面不高(临床路径管理病例数占总出院人数的比例低)的管理瓶颈，其中文本开发是临床路径管理的难点之一。

如何突破这一瓶颈，我们做了大胆的尝试：一是选择常见病、多发病纳入管理，这是提高临床路径管理例数比重的先决条件，是绕不开的一个障碍；第二，任何临床工作的实施，均是以医嘱为核心，继而转化为诊疗行为，因此我们抓住这一核心环节，用不同的手段开发临床路径文本，其中对于各病种可预见的常见合并症、并发症以及诊疗方案的多样性进行分类组合，分别按不同的分枝制定路径备选；以本院HIS系统病案数据信息进行深度挖掘利用，以医嘱信息为核心的统计学处理，以时间为轴线进行医嘱概率排序、选择、梳理，并结合相关诊疗指南、专家共识意见等，创造性制定出传统观念中认为复杂的病种不能开展临床路径管理的临床路径文本。从目前我院试行的效果初步显示，以医嘱为核心临床路径文本制定方式，不失为一个有效突破临床路径管理覆盖面的有效途径，值得推广。

参考文献

[1] 白 飞,白 洁,汤慧芹,等. 公立医院临床路径实施病种数影响因素分析[J]. 中华医院管理杂志,2017, 33 (1):27-29.

[2] 中华人民共和国卫生与计划生育委员会，中医药管理局.关于进一步改善医疗服务行动计划的通知(国卫医发2015[2]号)[EB/OL].(2015-01-12). http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201501/5584853cfa254d1aa4e38de0700891fa.shtml.

[3] 卢 烨,秦 俭,卢 萍,等.基于医嘱系统的临床路径流程设计与改进[J].中国数字医学,2014,9(8):69-71.

[4] 杜 刚,江志斌,刁晓娣,等.基于工作流驱动的手术临床路径建模及系统架构[J]. 上海交通大学学报，2008,42(5):791-797.

[5] 田宗梅,王 莉,肖 琳.基于数据挖掘的临床路径抽取与应用[J].中国数字医学,2015(6)：2-4.

[6] 奚蓓蓓,吴昕霞,张 晨，等.临床路径管理与信息系统结合策略[J].中华医院管理杂志，2014，30(3)：188-190.

[7] 中华人民共和国卫生部.关于开展临床路径管理试点工作的通知(卫医政发2009[116]号)[ EB/OL].(2009-12-08). http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/200912/ac54072349-12449e92e7318ed3603170.shtml.

[8] 魏雪峰，陈永聪，白 洁，等.我国公立医院临床路径管控状况调查[J].中华医院管理杂志,2017, 33(1):24-26.