精益管理在腹膜透析相关腹腔感染聚集防控中的应用

张 云 夏 萍 侯铁英 高 杨 田碧文 潘喜露

腹膜透析是终末期肾脏疾病替代治疗的主要治疗方法，而腹膜透析最常见的并发症是腹腔感染。据报道腹膜透析相关性感染可导致15%～18%的导管移除率和2%～3%的病死率，是导致腹膜透析患者退出治疗的直接因素[1]。接触性污染是发生腹膜透析相关腹腔感染的最主要原因之一，尤其是腹膜透析接受新置管术患者，在腹部切口及隧道口未愈合之前，不当操作更易引发腹腔感染[2]。如何加强腹膜透析患者管理，控制接触性污染，降低医院感染的发生，是医院感染管理工作的重点及难点。如何在最短的时间内有效控制医院感染聚集事件的进一步发展。

精益管理的特点就是在最短的时间里以最高的质量和最低的成本满足客户的需求。其核心内涵即以价值为出发点，通过在流程设计上的取与舍，避免浪费，进行持续改进，最终实现管理效率的提升，达到系统最优化的目标[3]。虽然精益管理在世界范围内广泛应用，产生了巨大的社会、经济效益，在医院也有广泛应用，但是其在医院感染控制工作中的具体应用效果，国内外缺乏相关报道。本研究的主要目的，在于探讨精益管理在腹膜透析相关腹腔感染聚集防控工作中的应用价值，以及调查实施精益管理对接受透析的患者满意度以及护士工作满意度带来的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某医院2016年5月—7月，腹膜透析病区4例腹膜透析新置管的患者术后出现腹膜透析相关腹腔感染(病原体培养显示非同种病原菌),发生率同比、环比呈现明显上升趋势，加大了院内感染失控的风险。我们决定使用精益管理的方法来降低腹膜透析相关腹腔感染的风险。

1.2 精益管理的实施步骤

本项目从当年7月开始，通过使用精益管理的工具和方法对现有流程进行分析，查找问题并制定出相应的改进措施，具体如下：

第一步，确定改善目标，成立精益管理改善小组。项目组由医院感染管理科、腹膜透析病区、手术室、消毒供应中心、医务部、护理部等科室的人员组成。项目负责人接受过精益医疗知识的系统培训，同时邀请广东省中医院的精益医疗绿带担任项目指导专家。首先小组讨论达成共识，明确了项目改善范围：从医生开具腹膜透析置管术医嘱到患者出院。围绕项目关键指标“合规率”讨论形成本项目的各环节查检表，查检表由项目组所有人参照行业标准或指南，从人、机、料、法、环、测等方面制定。

第二步，现场观察，绘制现状价值流图(图1)：项目组成员到现场进行观察，从改善起点到终点，并对流程中的每个环节进行测量，同时倾听医生、腹膜透析护士、手术室护士、患者等一线人员的建议及意见并记录。绘制现状价值流图，找出问题点及浪费环节，如不规范操作，不清晰沟通，对操作流程不熟练而引起的动作浪费，不同人员每天给同一患者做同一知识点宣教而造成的重复浪费等。

图1 腹膜透析新置管患者当次住院价值流图(VSM)

第三步，原因分析及改善行动。首先运用5个Why、鱼骨图等精益管理工具进行深入原因分析，找出引起合规率低的根本原因(图2)。然后，针对存在的问题及可能原因，找出系统性的问题，根据风险的发生可能性、危害及准备程度来确定改善优先秩序，并现场讨论、共同制定实施行动计划，明确人员分工及职责。能现场改进的马上改，不能现场改进的根据改进的难易程度制定改进期限。如规范手术器械护士及腹膜透析护士岗位配置，建立腹膜透析置管、腹膜透析操作流程，制定腹膜透析护士培训计划，建立质量评价标准等措施并限期完成。最后，建立小组内部沟通制度。

图2 各环节合规率低原因分析

第四步，评估与回顾。项目按计划实施一段时间后，对项目改善情况进行评估与回顾，如计划了什么，实现了什么，没有执行到位的原因在哪等，检视并维护各环节查检表。同时，固化好的经验与做法，如建立腹膜透析置管术中评价标准、医院腹膜透析操作指引、医生术后换药指引、腹膜透析护士培训计划、患者系统培训计划等一系列运行控制文件。

1.3 评价指标

本项目通过检查表的形式进行实施过程评价，评价内容包括该流程涉及到的人、机、料、法、环、测等因素。并从以下几个指标进行评价：①操作合规率: 指观察期内工作人员符合规范或指南的实际操作项目条数占总评价项目条数的百分比。操作合规率根据流程节点3个环节：腹膜透析置管术、腹膜透析置管术后手术切口换药(以下简称：切口换药)及腹膜透析。其中腹膜透析置管术及腹膜透析环节各设计20个观察评价指标，切口换药环节设计10个观察评价指标；②手卫生执行率：指观察期内实际进行的手卫生次数占观察期内应进行的手卫生次数的百分比(医、护分开计算)；③新置管术的患者当次住院腹膜透析相关腹腔感染发生率：观察期内新置管术患者当次住院发生腹膜透析相关腹腔感染人数占同期新置管患者人数的百分比；④患者满意度：共9题反映患者满意度，总分是45，满意程度采用Likert-5分类，从高到低以此是5、4、3、2、1；⑤腹膜透析护士满意度：共5题反映护士满意度，总分是50，满意程度采用1～10的线性尺度，最满意10分，最不满意1分，以此类推。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，比较实施精益管理改善前后流程操作合规率、手卫生执行率、新置管患者腹膜透析相关腹腔感染发生率的差异。相关数据以百分率表示，采用卡方检验；患者满意度及腹膜透析护士工作满意度等采用t检验；P<0.05被视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析置管术全流程操作合规率、手卫生执行率及感染率

项目组从腹膜透析置管术、腹膜透析、切口换药3个环节分别观察，得出各环节的操作合规率，汇总得出全流程总合规率，全流程总合规率由改善前的48.00%提升至改善后的84.00%，改善效果显著(2=279.285，P=0.000)；手卫生执行率由指定人员在改善前后进行随机暗访得出，医护人员在手卫生知识重新培训及接受手卫生执行监督考核后，手卫生执行率得到明显改善2=11.720，P=0.001)；腹膜透析新置管患者腹膜透析相关腹腔感染发生率明显降低2=4.870，P=0.030)，由改善前的17.65%降低至4.76%，见表1。

表1 全流程操作合规率、手卫生执行率及感染发生率在精益管理改善前后的比较 (%)

2.2 患者满意度及护士满意度

本次调查，共计发放问卷50份：其中改善前23份(患者17份，腹膜透析护士6份)；改善后27份(患者21份，腹膜透析护士6份)，当场回收，问卷回收率为100%，其中改善前后接受调查的腹膜透析护士为相同对象，调查结果显示：患者满意度、护士满意度改善前后的差异显著。见表2。

3 讨论

腹膜透析相关腹腔感染直接影响患者透析疗效和增加病死率。引起腹膜透析相关腹腔感染的因素很多。近年来细菌的变异导致多重耐药菌的逐年增加[4]，也给临床治疗带来更大困难。控制腹腔感染全流程涉及不同的科室、不同岗位人员。人员、材料、环境、机器设备、制度流程等任何一个因素的违规都有可能导致感染的发生。除此之外，医疗、护理、行政、后勤每个部门也有可能会牵涉到。如何提高工作人员的感染防控意识，做到规范操作，降低流程中人员的操作违规率，预防和控制医院感染的发生。如何强调协调行动，共同提高各项标准及要求的实施落地，并做到持续改善，控制医院感染聚集事件的进一步发展[5]，这是医院感染管理者经常面临的问题。很多专家提出了多部门合作的方式，但在实际操作过程中，部门间的壁垒还是会成为改善与否的主要影响因素。

评价项目改善前改善后tP患者总满意度35.59±2.8543.43±2.369.281<0.001 护士操作技术4.00±0.614.76±0.445.104<0.001 护士操作前告知4.24±0.444.71±0.443.7650.002 护士服务态度3.76±0.444.86±0.369.724<0.001 护士及时处理呼叫铃3.59±0.514.81±0.409.476<0.001 护士指导正确服药4.00±0.504.86±0.367.051<0.001 医生认真检查3.88±0.494.90±0.308.692<0.001 耐心解答疑问4.00±0.354.86±0.368.527<0.001 医生费用解释3.65±0.494.76±0.448.4380.002 医生服务态度4.47±0.514.90±0.303.5540.004护士工作总满意度31.67±7.1743.42±3.903.5260.006 接受腹膜透析专科知识培训6.67±2.078.67±0.882.1780.039 工作指引完备度6.00±1.799.00±1.263.3570.007 工作流程顺畅度6.17±1.949.00±0.893.2480.009 能够对患者进行腹膜透析知识培训5.83±0.758.67±0.826.2600.001 患者复诊配合度6.00±1.679.00±1.263.5130.005

“精益”起源于制造业生产控制与企业管理环节，后逐渐作为先进流程管理工具被越来越多的领域所采纳，并已在国内外医疗行业得到普遍应用，起到积极的作用[6]。美国华盛顿大学的巴恩斯-犹太医院神经科采用精益管理加快急性缺血性脑梗死患者使用tPA静脉溶栓治疗时间的研究。该研究历时3年，共纳入200个以上的脑梗死患者。精益管理平均缩短“门-针”时间21 min[7]。另外，宾夕法尼亚洲阿勒格尼医院运用精益管理，将中心静脉置管相关的血液性感染减少了76%，与此感染相关的致病率减少95%[8]。我国也于2010年年底，新“三级医院综合评审标准”将“持续改善”这一精益核心理念正式引入我国卫生管理体系，并要求各等级医院应用PDCA循环的方法开展持续改善工作[9]。

精益管理的原则之一，便是从顾客的角度来定义价值[11]。而医疗服务的顾客满意度由患者满意度与员工满意度两部分组成[12]。我们测量患者就医体验及员工工作满意度，尤其是与患者接触最多最频繁的腹膜透析护士的工作满意度。结果，腹膜透析护士工作总满意度由改善前的(31.67±7.17)分提升至(43.42±3.90)分；患者满意度也由改善前的(35.59±2.85)分上升到(43.43±2.36)分。实施精益管理不仅提高了患者满意度，腹膜透析护士的工作满意度也得到明显的提升[13]。普遍观点认为员工满意度与患者满意度之间是呈正相关关系；患者满意意味着更高的服务质量和员工满意[14]，两者相互促进，加强医疗机构的竞争地位，带来更好的风险管理。护理工作质量的高低则在很大程度上取决于护士对工作的满意程度[15]。专科知识的培训不但能够解决问题，提高护理质量，还可以提高患者对护理人员的信任度和满意度[16]。

本研究不仅建立了各项管理及操作标准，还通过制定并实施腹膜透析岗位护士系统培训计划以提高其专科知识能力；同时充分听取、采纳员工建议及

意见。项目改善组的成员也是流程线上的一线人员，他们不仅不再掩饰问题的存在，而且自发地提出了贴合实际的解决对策，在这个过程中，大家取得了一致的意见，有利地推动了改善工作的深推进。

综上所述，精益管理应用于腹膜透析新置管患者腹腔感染预防管理中，不但能够发现问题，提高操作合规率，标准化腹膜透析的各操作流程，控制腹膜透析相关腹腔感染的发生，推进腹膜透析病区专科的规范化管理，而且使员工和患者满意度均得到明显的提高，值得推广。同时也培养了员工的主人翁责任感，他们在这个过程中通过彻底地反思和持续改善理念，对构建学习型团队起到了一定的推动作用。本研究首次将合规率作为项目开展的关键指标，加上实施时间存在一定的紧迫性，查检表内容设计的科学性等有待进一步完善，持续改善的氛围与理念仍需要我们的不懈努力。

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