接触化学物质致职业性药疹样皮炎一例

刘润秋 吕 东 秦萍萍

水疱-大疱型多形红斑常由红斑丘疹型发展而来，常伴有全身症状，可有黏膜损害。皮损渗出较严重，皮损常发展为浆液性水疱、大疱或血疱，周围有暗红色晕。该型病情介于轻型和重症型之间，我们报道一例接触溴甲基萘后引起水疱-大疱型多形红斑的药疹样皮炎的病例。

临床资料患者,男，42岁，化工厂工人。因躯干四肢红斑、大疱伴痒痛14天，加重3天于2013年2月18日到我院就诊。患者就诊前14天，四肢开始出现红斑和丘疹，后迅速变为水疱，伴瘙痒，搔抓后破溃。曾就诊于当地医院诊断为“多形红斑”，给予地塞米松5 mg、克林霉素静脉输液治疗3天病情稍好转，饮酒后病情加重，皮疹增多，5天前就诊于徐州某医院，亦诊断为“多形红斑”，给予头孢他定每日4 g、地塞米松每日7.5 mg及复方甘草酸苷每日60 mL治疗未见明显好转。近3天来仍有新皮疹出现，且大疱明显增多，遂要求回当地治疗。追问病史，患者起病前两天工作中不慎右上肢接触溴甲基萘，数月前曾接触相同化学物质发疹，给以口服氯雷他定、外用皮炎平乳膏治疗后皮疹消退。今日患者出现畏寒、发热，无其它不适，近2个月来否认用药史。数年前曾在外院诊断为“乙肝携带者”。既往同工种人员亦有类似发作史。否认药物过敏史。否认遗传性疾病史。

体格检查：体温39.1℃，脉搏105次/分，系统检查无明显异常。皮肤科检查：躯干、四肢大小不等的靶形红斑、水疱、大疱，疱液淡黄色，疱壁松弛，部分水疱壁破裂出现大片糜烂面(图1)，尼氏征阳性，皮疹以大腿内侧及下腹部为多，口腔黏膜及外生殖器未见皮疹。

实验室检查：血、尿、粪常规、甲胎蛋白、血培养均正常。入院时血生化：谷丙转氨酶62 U/L，白蛋白33 g/L。凝血常规：D-二聚体2.60 mg/LFEU。血沉16 mm/h。血清：IgG 23.20 g/L，补体C3 0.86 g/L。血清：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，乙肝DNA<5.0×102 copies/mL。心电图示：窦性心律，TV1/TV2>TV5/TV6，胸部X线：未见明显异常。床边腹部B超示：肝血管瘤,胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

诊断：溴甲基萘致大疱性多形红斑，每日给予复方甘草酸苷60 mL、甲泼尼龙80 mg、还原型谷胱甘肽1.2 g、阿奇霉素磷酸二氢钠0.5 g、人免疫球蛋白30 g静滴治疗5天，原有水疱部分干涸，但仍有新水疱出现，遂将糖皮质激素改为每日120 mg治疗3天，无新发皮疹出现，原有皮损干涸结痂，又连续用药6天，水疱全部干涸结痂，红斑消退，遂将糖皮质激素量减为每日80 mg，2013年2月22日复查生化全套：谷丙转氨酶65.7 U/L，腺苷脱氨酶27.46 U/L，白蛋白32.6 g/L。2013年2月26日生化全套：谷丙转氨酶55.1.7 U/L，腺苷脱氨酶20.73 U/L，白蛋白29.6 g/L。2013年3月8日生化全套：谷丙转氨酶110.5 U/L，腺苷脱氨酶12.33 U/L。三次均显示肝功能异常，请传染科会诊后复查乙肝DNA 8.02×103 copies/mL，加用恩替卡韦、多烯磷酯酰胆碱抗病毒、护肝治疗，后将糖皮质激素逐渐减量每日16 mg予以出院治疗。3月22日门诊复查血生化：谷丙转氨酶72 U/L，腺苷脱氨酶17.16 U/L；2013年4月5日，谷丙转氨酶201 U/L，谷草转氨酶96 U/L，总胆红素27.3 μmol/L，乙肝DNA 2.96×103 copies/mL；嘱患者传染科进一步诊治，后患者失访。两次门诊复诊，均未见皮疹复发，局部留色素沉着斑。

图1 背部靶形红斑、水疱、大疱

讨论溴甲基萘是一种材料中间体，本例患者为第二次接触溴甲基萘，接触两天后起病，临床表现为接触部位的多形红斑样皮疹，迅速变为水疱、大疱，后皮疹泛发全身，并出现高热。既往同工种人员亦有类似发作史。从接触史、发病过程、临床表现来看，本例属于IV型变态反应。因同工种人员接触后发病率较高，因此推测溴甲基萘属于高度致敏物。再次接触能使皮损复发或加重，类似于大疱性多形红斑的发病过

程，病情重者可致死。故接触皮肤后要尽早脱离接触物，包括去除被污染的衣物，清洁污染的皮肤，密切观察病情变化；一旦发现病情加重，积极治疗。本例患者既往在外院诊断为“乙肝携带者”，住院期间及出院后多次复查乙肝DNA及肝酶升高，推测在大量糖皮质激素使用后引起乙肝病毒复制是肝功能异常原因之一。同时文献报道溴甲基萘具有肝毒性，肝脏损害往往迟发于皮肤病变，皮损痊愈后，肝功能损害仍存在，表明肝脏损害并不是变态反应性改变，可能属于中毒性改变，两者发生机制并不相同[1]。本例患者入院时肝酶轻度异常，乙肝DNA正常，表明患者早期的肝功能异常可能是中毒性改变所致。

由于溴甲基萘没有与其相络合的药物，且发病过程与大疱性多形红斑型药疹类似，我们采用甲基泼尼松120 mg 9天，免疫球蛋白5天，使病情缓解，最后治愈。萘在体内主要被微粒体混合功能氧化酶代谢，生成的产物在谷胱甘肽转移酶作用下，与谷胱甘肽发生反应而排出体外,故在治疗中选用谷胱甘肽[2]。

该例患者为接触溴甲基萘引起发病,类似的文献报道较少。该例患者从两次的接触史、发病过程、临床表现来看皮损的发病机制应为IV型变态反应，单从皮损来看其发病类似于多形红斑型药疹。但该例患者的特殊型在于皮损发生约两周后出现肝功能损害，难以用IV型变态反应解释其发病过程，应属于中毒性改变。故该患者发病过程同时涉及变态反应和非变态反应两种机制。IV型变态反应的治疗类似于重症多形红斑型药疹的治疗，中毒性改变需用肝脏解毒剂以及改善肝功能药物，且皮损的治疗药物应同时尽量选用肝脏毒性小的药物。本地区化工厂较多，因此对于接触溴甲基萘引起发病的患者的诊断、治疗及预后判断均有一定的借鉴意义。

参考文献

[1] 邹建芳,孙少秋,裴延庆,等.1例1-氯二甲基萘致药疹样皮炎和肝脏损害报告[J]. 中国职业医学, 2006,33(6):441-442.

[2] 何凤生.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社，1999.479-481.