皮肤原发间变大细胞淋巴瘤一例

高国强 程宏斌 陈明岭 李 煜

临床资料患者，男，75岁。因躯干及四肢泛发红斑水疱伴瘙痒半年，加重伴双下肢多处溃疡2+月入院。患者发病半年前因外伤双下肢出现红斑丘疹水疱，破溃后流黄水，形成糜烂面，逐渐发展至躯干及双上肢，部分红斑丘疹上覆蛎壳状鳞屑，溃疡面上覆黑色坏死样痂皮，就诊于成都多家医院。诊断为“银屑病”，治疗效果不佳。患者双下肢水肿明显，溃疡处分泌物增多，故来我院就诊。患者自觉瘙痒疼痛。既往史：有高血压、糖尿病、冠心病。对“磺胺类药物”过敏。

体检：系统检查无明显异常。皮肤科检查：躯干及四肢可见蚕豆至鸽蛋大红斑丘疹，上覆蛎壳状鳞屑堆积，明显高出皮肤，可见少许丘疹水疱，双下肢、背部可见大面积皮肤溃疡，上覆黑色坏死痂皮，伴较多脓性分泌物，伴恶臭味，皮损溃疡中心及周围可见黑色分泌物，溃疡及渗出面积约600 cm2，皮损总面积大于1500 cm2(图1～3)。

实验室检查：血常规，大小便常规基本正常。生化：白蛋白33.9 g/L(40～55 g/L)；体液免疫、细胞免疫、免疫球蛋白正常。分泌物培养：分离出大量镰刀菌、非β溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，未见结核菌。组织病理检查：淋巴增生性病变，真皮层内见一些中等偏大的异型淋巴细胞密集分布(图4,5)，免疫组化染色呈CD3ε(+)(图6)、CD4(+)、CD8(-)、CD30(+、胞+浆点状)、GB(少数+)、TIA-1(+)、ALK-1(-)、PCK(-)、Ki-67(+，70%)。结合形态学及免疫组化染色结果，病理诊断非霍奇金淋巴瘤浸润。结合病史及皮损表现，首先考虑皮肤原发间变大细胞淋巴瘤。且由泛发型淋巴瘤样丘疹发展而来的可能性大。

图1 背部增生糜烂图2 背部部分红斑丘疹上覆蛎壳状鳞屑图3 下肢大面积皮肤溃疡，上覆黑色坏死痂皮图4、5 淋巴增生性病变，真皮层内见一些中等偏大的异型淋巴细胞密集分布(HE，×40，×400)图6 CD30阳性 (免疫组化Envision两步法，×200)

本病在确诊之前，外院曾诊断“银屑病”、入科后我们曾考虑“蛎壳状银屑病、深脓疱疮、着色芽生菌病”，先后予以头孢呋辛及甲磺酸帕珠沙星两联抗生素，效果不明显；后加用伊曲康唑胶囊抗真菌，病情稍改善，皮损有所控制。结合分泌物培养结果(大量镰刀菌)，未查出暗色孢科真菌，经多次行皮肤活检，病理结果最终确诊皮肤原发间变大细胞淋巴瘤。患者确诊后，先于2015年5月在华西医院肿瘤科化疗(环磷酰胺1300 mg、脂质体阿霉素40 mg、长春新碱2 mg均于第1天静脉注射，泼尼松60 mg于第1～5天口服)，后在我院肿瘤科行六个周期化疗(环磷酰胺40 mg 、长春新碱2 mg于第1天静脉注射，吡柔吡星70 mg于第5天静脉注射，泼尼松片60 mg于第1～5天口服)。症状缓解后出院。2015年12月患者因皮肤破溃加重，至华西医院就诊，检查发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结。病情进展，遂行两个周期化疗(泽菲1600 mg第1、5天静脉注射，艾恒200 mg第1天静脉注射，地塞米松20 mg第1～5天口服，3周为1周期)，化疗后皮疹明显消退，病情好转。

讨论原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, C-ALCL)是一种比较少见的淋巴瘤类型。多数C-ALCL患者临床症状为孤立、局限的皮肤肿块，少部分患者以长期全身反复发作泛发性丘疹为其主要临床特征。本病是一种发生在皮肤的T细胞淋巴瘤，由间变性、多形性或免疫母细胞样大淋巴细胞组成，多数肿瘤细胞(大于75%)表达CD30。组织学上显示弥漫性、黏附片状排列的CD30阳性肿瘤细胞弥漫浸润于真皮及皮下组织。多数病例有不定量的炎细胞，炎细胞多见于病变周围，少数病例可见大量的反应性中性粒细胞，以至于掩盖了肿瘤细胞。C-ALCL上多以躯干、颜面或肢端孤立性肿块为主要症状，有时伴有丘疹，溃疡常见，20%的病例呈多发性病变[1]。

在所有的原发皮肤淋巴瘤中，蕈样霉菌病(MF)发病率最高，其次则为原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤。二者均以皮肤损伤为主要特征，但临床表现缺乏特异性，鉴别诊断需依靠组织病理学检查结果，且免疫组化可明确肿瘤细胞的来源、性质和疾病分类。蕈样霉菌病患者恶性T细胞表达CD2、CD3、CD4、CD5、CD7和CD45RO，而本病75%以上大细胞CD30阳性[2]。原发皮肤型大细胞淋巴瘤主要需与淋巴瘤样丘疹病相鉴别。后者表现为慢性、复发性、可自愈的坏死性丘疹和结节，皮损通常较前者小，组织病理表现为混合型炎性细胞在血管或附属器周围片状浸润，不侵及皮下，CD30+细胞少而散在。主要临床差异是淋巴瘤样丘疹病不论复发与否，是一良性过程，在绝大多数患者中，皮损可自行消退[3]。

本病需与坏疽性脓皮病相鉴别，后者分为溃疡型、脓疱型、大疱型及增殖型。发病特点有：急性发病，疼痛明显；初始为深在性结节或浅表出血性脓疱，破溃后形成溃疡；溃疡边缘不规则，隆起，潜行，边缘水肿性紫红晕；溃疡基底被覆脓血性分泌物及坏死组织，愈后留有瘢痕；病理表现多为白细胞碎裂性血管炎、淋巴细胞性血管炎。而本例患者皮损表现特点：①75岁男性，病程超过半年；②皮损广泛分布，面积较大，四肢及躯干均累及；③皮损形态多形，红斑、丘疹、结节、部分皮损表面有鳞屑，部分皮损形成溃疡，上覆黑色坏死样痂皮；④部分临床表现类似于银屑病，但皮损组织病理结果提示皮肤原发间变大细胞淋巴瘤；⑤免疫组化染色呈CD3ε(+)、CD4(+)、CD8(-)、CD30(+、胞+浆点状)、GB(少数+)、TIA-1(+)、ALK-1(-)、PCK(-)、Ki-67(+，70%)。此病情发展特点与本病的文献报道相符合，同时排除坏疽性脓皮病。

治疗：对于单发者可采用手术切除或放疗。若皮损散发，口服甲氨蝶呤或PUVA照射可有效阻止疾病进展[1]。治疗效果比较好，即使复发经过补救治疗仍有希望获得再次缓解。目前还没有统一的标准方案，联合化疗仍在治疗中占有首要的地位，辅以放疗、手术等综合治疗各个亚型的治疗原则不尽相同[4]。总之，本病是一种发病率低且预后较好的淋巴瘤，具有一定的自愈性，侵袭能力不强，并对放射敏感。

参考文献

[1] 李秋阳，周小鸽.以全身反复发作泛发性丘疹为主要临床表现的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤3例临床分析[J].中国实验诊断学，2010，14(3)：454-457.

[2] 李博，张希梅.原发皮肤间变大细胞淋巴瘤临床治疗探讨[J].中国肿瘤临床，2013，40(22)：1391-1394.

[3] 高英，郭在培.原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤[J].临床皮肤科杂志，2009，38(9)：581-582.

[4] 蓝必全，侯梅.间变性大细胞淋巴瘤治疗的研究进展[J].华西医学，2006，21(3)：623-624.