安徽省70例狂犬病暴露后免疫失败流行病学分析

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狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患的急性传染病,病死率100%。目前尚无有效的治疗方法，狂犬病暴露后规范处置伤口和进行狂犬病疫苗接种是预防该病的唯一有效措施，自2005年开展狂犬病监测以来，每年均有狂犬病免疫失败的发生。国内也有相关报道[1-3]，为了解狂犬病免疫失败的原因，科学防控狂犬病，现就安徽省2005-2016年70例狂犬病免疫失败病例个案调查资料进行分析。

1 材料与方法

1.1调查对象 2005年1月-2016年12月安徽省辖区内共报告70例狂犬病免疫失败病例为调查对象。

1.2方法 应用统一制定的“狂犬病病例个案调查表”向患者亲属和接诊医生了解患者治疗和发病过程，详细记录患者一般情况、暴露日期、方式、程度、伤口部位及受伤程度、伤口处理情况、疫苗和抗狂犬病血清或免疫球蛋白使用等情况。个案调查率要求100%，调查员由市、县疾病预防控制中心专业人员担任。

狂犬病诊断参照狂犬病诊断标准( WS281～2008)/中华人民共和国卫生行业标准，伤口严重程度分级按照《狂犬病暴露预防处置工作规范( 2009年版)》进行判定。

免疫失败病例：安徽省各地2005-2016年发生在动物致伤后至发病前注射过狂犬疫苗的狂犬病死亡病例[2]。

1.3质量控制 按照《全国狂犬病监测方案》，对全省市县级疾病预防控制中心专业人员进行逐级培训，实行省、市二级现场督导或电话核实，按监测方案统一对调查表进行审核。

1.4统计学分析 采用EpiData 3.1软件双录入数据，应用SPSS 22.0对数据进行描述性分析、卡方检验等统计分析。

2 结 果

2.1一般概况 2005-2016年全省共报告70例狂犬病免疫失败病例，占全省病例总数的11.4%，2005-2007年平均每年15例，占3年全省病例总数的15.02%，2008-2014年平均每年3例，占全省总病例的8.93%。其中男性43例，女性27例，男女性别比1.59∶1；中位数年龄42岁，最小发病年龄2岁，最大发病81岁。0～14岁儿童22例(31.43%)，60岁以上15例(21.43%)。其中农民42例(60.00%)、学生17例(24.29%)、散童7例、工人1例、其它3例。共分布在全省39(38.61%)个县区。免疫失败4例以上的有5个县区分别是蒙城县、毫州市谯城区、临泉县、泗县和广德县。

2.2暴露方式 70例病人均为犬所伤，其中自家和邻居养占51.43%，流浪动物占48.57%，伤人动物均未接种过狂犬病疫苗。动物主动袭击占82.86%，自卫和嘻逗占17.14%。17例(24.29%)为一犬伤多人。

暴露方式均为咬伤，暴露部位分别是头面及颈部19例(27.14%)，躯干部5例(7.14%)，四肢46例(65.71%)。暴露程度以II级和III级暴露为主，分别为13人和56人，占病例总数的98.57%。

2.3暴露后伤口处置 46例(65.71%)病例暴露后均能在24 h内赴医疗机构进行伤口的冲洗和消毒，处理单位分别是村卫生室20例，乡镇卫生院19例，县级以上医疗机构7例。未处理9例(12.86%)，自行处理15例(21.43%)。

2.4暴露后疫苗接种 暴露后24 h内注射狂犬病疫苗为68例(97.14%)，另2例为暴露后7 d和25 d注射疫苗，潜伏期分别为197 d、30 d。疫苗注射单位：村卫生室及其他34例(48.57%)，乡镇卫生院29例(41.43%)，县级以上医疗机构7例(10%)。

狂犬病Vero疫苗均按0-3-7-14-28免疫程序进行注射，全程疫苗注射13例(5剂12例、6剂1例)。未全程疫苗注射57例(81.43%)，未全程接种疫苗原因：侥幸心理/不愿/忘记接种33例(57.89%)，疫苗接种期间病例发病24例(42.11%)，全程组与非全程组在性别、年龄、暴露程度、处理单位、潜伏期方面无统计学意义，但非全程组暴露头颈部的比例明显高于全程组，差异有统计学意义(F=6.962，P=0.024)，见表1。

表1 狂犬病暴露后免疫失败全程组和非全程组不同咬伤部位分布

Tab.1 Distribution of different bite sites in full and non-full access immunization group among the rabies cases with immune failure

疫苗注射方式四肢(%)躯干(%)头颈部(%)全程注射12(26.09)1(20.00)0(0.00)非全程注射34(73.91)4(80.00)19(100.00)合计46(100.00)5(100.00)19(100.00)

2.5暴露后被动免疫制剂接种 暴露后既接种疫苗又使用被动免疫制剂的2例，一例为67岁老人，咬伤手臂，在县级以上医疗机构进行处置，仅接种3剂疫苗，潜伏期65 d，另一例为6岁儿童，咬伤头部，在村卫生室进行处置，接种4剂，潜伏期20 d。

2.6潜伏期 发病潜伏期中位数40 d，最短9 d，最长3 861 d(约10.5年)，7～15 d发病11例(15.71%)，15～30 d发病22例(31.43%),30 d以上发病37例(52.86%)。暴露于头颈部的病例潜伏期较短，不同咬伤部位之间的差异有统计学意义(χ2=25.01,P<0.01)，见表2。

表2 狂犬病暴露后免疫失败病例不同咬伤部位潜伏期分布

Tab.2 Distribution of incubation period among the rabies cases with immune failure

咬伤部位潜伏期/d7～15(%)15～30(%)>30(%)四肢2(18.18)12(54.55)32(86.49)躯干1(9.09)1(4.55)3(8.11)头颈部8(72.73)9(40.91)2(5.41)合计11(100)22(100)37(100)

3 讨 论

安徽省人用狂犬病疫苗每年出货量约70万人份，暴露后处置失败率约为0.1/万，远低于王世清1.2/万的等国内外文献报道，表明目前市场所供应的人用狂犬病疫苗具有优良的保护效果[3-4]。

暴露后免疫失败病例的性别、平均年龄、职业特征、暴露方式、程度与全省狂犬病病例总体基本相同，但0～14岁儿童和咬伤头颈部的构成比高于全省狂犬病病例的总体构成[3-4]。50%的病例在30 d内发病，短于全省狂犬病病例中位数潜伏期72 d的水平[5-6]，存在早死现象与杨进来等报导相同[7]，可能与咬伤部位在头颈部的比例高，潜伏期短有关。

病例暴露后能够进行正规处置伤口和疫苗及被动免疫制剂接种(乡镇卫生院及以上医疗机构是狂犬病暴露后规范处置门诊)的比率不高， 近一半病例因存侥幸心理或经济原因，不能全程接种疫苗，被动免疫制剂使用极低。村卫生室及其他单位接种疫苗比例较高，存在非法接种现象，疫苗质量难以保证。如新安晚报等媒体报道2014年7月31日，安徽省某县一条犬连续咬伤村民7人，其中6人在村卫生室接受暴露后处置并接种了狂犬病疫苗，一月后1名接种者因狂犬病发作不治身亡。经省市县联合调查：涉事疫苗缺少中国药品电子监管码和防伪标识，疫苗厂家答复没有生产该批号疫苗，检测其中3人抗狂犬病病毒抗体均为阴性。

综上所述，安徽省狂犬病暴露后免疫失败的主要原因可能是：①病例暴露后伤口没有在狂犬病暴露后规范化门诊及时进行规范处置，接种的疫苗质量不合格或假苗，不能使机体及时产生足量的中和抗体中和病毒，导致发病。②未使用被动免疫制剂，疫苗注射后尚未产生足量中和抗体病毒就已到脑部，③不能全程接种疫苗。

2008-2014年安徽省狂犬病监测点共采集外观健康及伤人犬脑915份，阳性75份，狂犬病病毒阳性率为8.2%，一犬伤多人犬脑阳性率几乎100%，即每年57 000人可能有感染狂犬病的高风险，但目前全省发病平稳，呈散发状态，年报告狂犬病30～50例，年平均疫苗使用近70万人份。由于伤口处置、疫苗及被动免疫制剂接种平均约1 500～2 000元，狂犬病暴露后规范处置费用较高，尚未纳入医疗保险和农村合作医疗报销范围，造成人们容易因经济原因存侥幸心理放弃处置，同时随着经济发展，农村和城市养犬逐年增加，拴养和放养、流浪犬同时并存，人与犬只接触机会多，容易暴露，犬只管理和免疫尚未进行规范有效的管理，这是人间狂犬病发病的主要原因[5,8-9]。因此，要建立狂犬病暴露后补偿机制，规范狂犬病疫苗流通渠道，打击非法及伪劣产品，加强狂犬病暴露后处置门诊医疗人员的技能培训，加大宣传力度，进一步提高群众狂犬病防治的知信行：暴露后应到当地卫生计生行政部门许可的狂犬病暴露后处置门诊进行处置。同时狂犬病暴露后规范处置是预防和治疗狂犬病的唯一手段，建议纳入医疗保险的报销范围。

参考文献:

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