同步多支动脉栓塞术在躯干多部位出血多发伤患者中应用体会

金 平，谢长远，张军宪，刘 川，郎良军，李子龙

现代社会的创伤特点是高能量损伤，而高能量损伤的特点是伤情重、变化快，而且多涉及多个脏器的损伤和出血，病情复杂[1]。如何能够在“黄金小时”给予多个出血部位及时止血就显得非常重要，是对创伤患者进行损害控制复苏的核心内容之一，也是从事创伤临床的一线医疗工作者面临的难题之一。近2年来浙江省余姚市人民医院创伤中心对25例涉及躯干多部位出血创伤患者综合采用同步多支动脉血管造影栓塞技术，取得一定成果，报告如下。

临床资料

1一般资料2015年1月—2017年1月年浙江省余姚市人民医院创伤中心接诊多发伤患者共25例，其中男性14例，女性11例；年龄20～69岁，平均49.5岁。致伤原因：道路交通伤15例，高处坠落伤7例，挤压伤3例。损伤严重度评分(ISS )：22～75分，平均40.2分。院前急救时间40～180min，平均72min。院内处置时间35～110min，平均55min。液体复苏：所有患者均进行限制性液体复苏，首选液体为复方氯化钠溶液，抢救室内输晶体1 500～2 500mL，平均1 700mL;血管栓塞前红细胞悬液2～5U，平均3.2U;血浆200～600mL，平均400mL。诊断依据：所有患者均通过床旁超声检查明确腹腔内损伤脏器和游离积液量，22例在进行动脉血管造影和栓塞前通过腹腔和骨盆CT了解骨盆、腹腔和腹膜后实质性脏器损伤

情况，其余3例行增强全腹检查明确诊断。

2纳入和排除标准纳入标准：同一致病因素引起两个以上部位出血；血流动力学不稳定骨盆骨折，同时合并其他脏器损伤，其他部位损伤暂不需要立即进行手术；两个或以上腹腔内实质性脏器损伤，血流动力学相对稳定，能够接受介入治疗；存在基础疾病不能接受剖腹手术的患者。

3操作流程创伤中心医护人员负责对所有多发伤患者进行初次和再次评估，包括明确诊断、液体复苏、体温管理、镇静止痛、气道和呼吸管理、血流动力学维护、患者的处置方案和流程、患者手术后去向和术后病情观察等。介入科医生负责评估患者的介入手术禁忌证及介入操作过程等。患者术后均收住创伤重症监护病房。

4观察项目统计各类栓塞组合方式及个数、血管栓塞操作平均时间、死亡例数及原因、术后再出血发生情况、术后主要并发症。

5结果本组25例患者，涉及部位53个部位造影和栓塞，其中肝脏16个，损伤分级Ⅱ～Ⅳ级；脾脏14个，损伤分级Ⅱ-Ⅴ级；骨盆13个，肾脏10个，损伤分级Ⅱ～Ⅳ级。介入操作时间35～65min，平均57min。 死亡2例，其中1例死亡原因为骨盆骨折、脾破裂同时合并颅脑损伤，脑疝死亡；1例肝脏脾脏破裂，同时合并连枷胸，呼吸衰竭死亡。1例骨盆骨折、脾破裂患者出现栓塞后脾脏再次出血，出血原因考虑为栓塞后栓塞物移位，行开腹脾切除术。胆漏5例，脾脏周围血肿、脾热3例，肾周尿外渗3例，发现后放置经皮腹腔引流后愈合；膀胱内血肿1例，经冲洗和膀胱镜取血块，患者痊愈。典型病例见图1。

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图1 患者男性，66岁，脾脏左肾下级同时出血。a、b.DSA前造影显示出血；c、d.DSA后造影显示出血停止

讨 论

腹、盆腔和腹膜后血管和脏器破裂是临床上最常见的创伤引起患者死亡的原因，由于上述部位器官多，牵涉腹腔内主要实质性脏器破裂、骨盆骨折和腹膜后脏器破裂出血，这些部位出血非常迅速，如果处理不及时，患者通常在几小时内会因失血性休克死亡，而这些也是临床上最常见的死亡原因，如果处理及时，可避免死亡的发生。

动脉栓塞技术是治疗创伤引起的出血的一项成熟的核心技术，尤其适用于由髂内动脉出血引起的骨盆骨折，欧洲大出血治疗指南[2]、美国西部创伤协会关于血流动力学不稳定骨盆骨折处理的重要决定-2016年更新[3]、中华医学会急诊及创伤分会制定血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识[4]，世界急诊外科学会骨盆骨折分型及处理指南[5]等，每个指南强调了血管栓塞的地位和价值，并把髂内动脉造影栓塞术作为血流动力学不稳定骨盆骨折治疗过程中的一项主要组成部分。在国内以及国外目前也将血管栓塞技术作为腹腔内实质性脏器出血如肝脏、脾脏和肾脏出血的非手术治疗方案，甚至能够在失血性休克时及时止血，挽救患者生命[6-7]。但是必须强调的是血管栓塞术是作为其他创伤大出血控制的一项重要补充，尤其适合于具有DSA条件并且能够24h提供治疗的医疗单位，同时需要创伤团队和重症团队的紧密配合。如何对多个部位同时出血患者进行栓塞，以及如何选择适合的患者，文献报道并不多见。

两个以上部位同步动脉血管造影和栓塞在临床的使用需要十分谨慎，由于这些患者的ISS评分非常高，多同时合并休克，患者的死亡风险增大[8]，在选择同步栓塞时一定要严格把握适应证，并非适应所有的患者。本组在选择治疗适应证时原则是一个部位需要立即进行血管栓塞止血，其他部位暂不需要进行手术治疗，如本组中最常见的损伤是血流动力学不稳定型骨盆骨折，创伤早期即出现休克的骨盆骨折患者大多数是动脉源性出血。如果这些患者由于同时合并肝脏、脾脏和肾脏等损伤，接受手术时通常需要多团队同时进行操作，手术操作时间长，手术创伤大，对患者打击巨大，90min内很难完成全部操作，很难达到损害控制手术的要求。对于操作熟练的临床介入科医师能够在进行髂内动脉栓塞后，立即进行合并损伤的肝脏、肾脏以及脾脏同时造影，对于有明显造影剂外溢的患者同时进行栓塞治疗，能够达到同样的治疗目的，并不延长手术时间，具有符合损害控制手术原则、微创等优点。本组13例骨盆骨折合并肝脏、脾脏或者肾脏损伤的患者同时进行DSA治疗，手术平均时间57min，除1例因为同时合并严重的颅脑损伤患者死亡外，其他患者均获得满意的止血效果，没有因再次出血死亡和再次手术，其他患者在生命体征稳定5～10d内进行确定性手术，顺利出院。

总之，多个部位同步动脉造影和栓塞在临床上是一项可行的技术，选择适当的患者能够达到快速止血，符合损害控制复苏的原则，减少因手术造成的并发症，创伤小。多部位同步动脉造影和栓塞术并非常规技术，不适合于所有多发伤合并失血性休克患者，必须严格选择最适合的创伤患者，避免因延误手术而导致患者死亡，同时需要密切观察栓塞后的血流动力学变化、动态超声检查和腹部体征的观察，这些需要重症监护团队和创伤团队的支持。

参考文献：

[1] 白祥军,刘涛.创伤救治体系建设的问题与对策[J].中华急诊医学杂志，2015,24(5):467-470.

[2] Rossaint R,Bouillon B，Cerny V,et al.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition [J].Crit Care,2016,20(1):1-55.

[3] Tran TL,Brasel KJ,Karmy-Jones R,et al.Western trauma association critical decisions in trauma:management of pelvic fracture with hemodynamic instability-2016 updates[J].J Trauma Acute Care Surg,2016,81(6):1171-1174.

[4] 中华医学会急诊医学分会,中华医学会创伤学分会,中国医师协会急诊医师分会,等. 血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识[J].中华创伤杂志，2015,31(12)：1057-1062.

[5] Coccolini F,Stahel PF,Montori G，et al.Pelvic trauma: WSES classification and guidelines[J].World J Emerg Surg,2017，12(1):1-18.

[6] 王长彬，刘健，张新毅，等．介入栓塞治疗在临床急症动脉性出血中的应用[J].医学影像学杂志,2016,26(2):296-298.

[7] 李晓云,廖晓锋.骨盆骨折合并腹部实质性脏器损伤的危险因素[J].中华实验外科杂志,2015,32(6)：1461-1463.

[8] Haan JM，Bochicchio GV，Kramer RN，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience[J].J Trauma,2005,58(3):492-498.