介入技术在治疗多发伤合并腹部实质性脏器损伤中的价值

张宜杰，吴英夏，张其庸，王黎洲，李 昆

随着社会经济发展，因创伤导致的患者死亡人数逐年增加，据资料统计全球每年约有20%创伤患者因未能得到及时有效救治而死亡[1]。多发伤有创伤重、伤情复杂、病情进展快、病死率高、并发症多等特点。如何提高多发伤抢救的成功率、减少并发症，是当前创伤医学面临的难题。多发伤合并腹腔实质脏器损伤救治成功的关键是尽快止血，稳定生命体征。介入栓塞技术因创伤小、恢复快、止血确切、有效降低病死率、减少并发症等优点，近年来在诊治创伤方面得到广泛应用。

临床资料

1一般资料

本组50例患者，男性33例，女性17例；年龄23～60岁，平均39.6岁；其中道路交通伤29例，重物砸伤12例，高处坠落伤9例。单个脏器损伤肝脏挫裂伤15例、脾挫裂伤18例、肾挫裂伤6例，11例合并两个腹部实质性脏器损伤(6例肝、脾挫裂伤，3例脾、左肾挫裂伤，2例肝、右肾挫裂伤)；合并颅脑损伤13例，合并胸部创伤26例，合并脊柱骨折及脊髓损伤17例，合并骨盆及四肢骨折19例。所有患者ISS评分9～33分，其中>16分的严重创伤患者12例。所有患者均行腹部CT检查，按美国创伤学会肝、脾、肾等实质性脏器损伤程度分级标准，其中III级29例，IV级20例，V级1例。排除标准：年龄>60岁或<16岁；合并肿瘤、自身免疫性疾病。回顾分析患者临床资料，根据患者是否行介入分为试验组(介入组)、对照组(手术组)各25例。两组患者ISS评分差异无统计学意义(P<0.05)，相关资料具有可比性。

2方法

2.1一般治疗 所有患者入院后予以卧床休息，监测生命体征及中心静脉压，留置尿管、补液、抗休克，止血和输血等对症处理，危重患者予适度镇静镇痛、呼吸机辅助呼吸、器官功能支持等。根据患者入院时腹部CT结果对脏器进行损伤程度评分，对于损伤超过III级，考虑脏器损伤严重，采取介入栓塞止血或剖腹止血措施。

2.2试验组介入栓塞方法 采用Seldinger穿刺技术，在X线荧光屏下，经右侧股动脉将导管先后置入腹腔干，然后进行数字减影血管造影(DSA)检查，明确损伤部位及程度。血管损伤一般表现为损伤处有对比剂外溢，对比剂外溢的多少能够直接反映血管损伤的程度。再根据造影显示的情况不同，然后选择栓塞靶血管及栓塞材料。笔者通常采用明胶海绵颗粒或钢圈。在栓塞过程中要随时观察对比剂的外溢情况，只有在证实出血动脉完全被栓塞后，才可以拔出导管。术后股动脉穿刺部位加压止血30min，局部加压包扎，并保持患肢制动24h。常规腹腔置管，观察腹腔脏器有无再出血。

典型病例：患者男性，38岁，因“交通事故致胸腹部疼痛3h”入院，创伤ISS评分26分，入院诊断为多发伤：(1)胸部闭合伤：左侧血气胸；(2)腹部闭合伤：肝脏、脾脏挫裂伤；(3)多处皮肤软组织挫裂伤；(4)创伤失血性休克。患者入院后积极建立静脉通道，上氧，左侧胸腔闭式引流，根据腹部CT所见行肝脾挫裂伤分级，为Ⅲ级损伤，实施介入栓塞技术。治疗后止血彻底，疗效确切。见图1。

2.3对照组手术方法 肝损伤患者剖腹后初步控制肝脏出血，根据术中肝脏损伤的程度采用肝脏缝合术、清创性肝切除术、肝动脉结扎术或肝周纱布填塞术； 脾损伤II级以上行脾动脉结扎术，部分脾切除术或全脾切除术。对于Ⅲ级以上肾损伤，先控制肾蒂制止出血，清除肾周血肿及尿外渗，再根据肾损伤程度选择肾脏裂伤修补术、肾脏部分切除术、肾血管修补或肾切除术。

3统计学分析

a b c d e f

图1 多发伤同时合并腹腔肝脏、脾脏损伤，介入治疗前后腹部CT表现。a.入院时腹部CT示肝脏、脾脏破裂出血，箭头指示部位为损伤区域；b.肝脏造影后X线表现，箭头指向为造影剂显示肝右叶损伤部位实质浓染，有片状对比剂外溢征象及对比剂滞留影;c.行明胶海绵栓塞颗粒+弹簧圈栓塞后造影复查，箭头指向为栓塞部位，造影显示无对比剂外溢征象;d.脾脏造影后X线表现，箭头指向为造影剂显示脾脏损伤部位实质浓染，有片状对比剂外溢征象及对比剂滞留影;e.行栓塞后造影复查，箭头指向为栓塞部位，造影显示无对比剂外溢征象；f.行介入栓塞后复查腹部CT，肝、脾损伤恢复情况

结 果

试验组及对照组均达到确切止血目的，试验组术后均未出现因造影剂所致的急性肾功能障碍等严重并发症，对照组有1例肝脓肿，1例胆漏，经再次手术治疗痊愈。两组手术时间、输血量、住院天数、并发症、再次手术等相关指标比较，试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组相关数据统计分析的比较

讨 论

多发伤是指各种原因导致同一个致伤因素作用于机体同时或序贯性造成两个或两个以上组织、器官功能障碍。特点是应激反应严重，病情变化快，进展迅速，病死率高，并发症和感染发生率高，容易漏诊和误诊。对于合并腹腔实质性脏器出血的多发伤，脏器损伤超过III级或IV级患者，传统治疗方式是予以抗休克、止血等对症处理同时积极行剖腹探查止血。研究表明经过创伤和手术双重打击，更容易加速全身炎症反应进展，导致致死三联征——低体温、酸中毒和凝血功能障碍，往往预后差[2]，并不能降低并发症发生率和病死率。近年来随着新技术和新理论在临床中应用，多发伤救治成功率较前明显提高。

损害控制技术是针对包括多发伤在内的严重创伤患者所进行的分阶段治疗外科策略，以止血和稳定生命征作为优先目标，用以减轻由于低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒所致的不可逆病理损害[3-4]。Kushimoto等[5]研究发现介入放射技术发展是损害控制技术成功实施的重要保证，尤其是当脏器出血部位隐蔽或难以处理时尤显重要。本次试验组患者治疗过程中均按损害控制技术原则处理，积极抗休克后，行介入造影+超选择栓塞术，术后所有患者止血确切，未发生再出血情况。对照组患者按照传统处理方法，在补液、抗休克同时积极行剖腹探查术，通过行脏器修补、压迫或切除术，达到止血目的。结果显示试验组及对照组均能达到彻底止血目的，但对于腹腔出现多个实质性脏器损伤，或肝脏深面Ⅶ或Ⅷ段损伤，因损伤脏器多或损伤部位暴露困难等因素，造成手术时间明显延长，输血量明显增加。试验组手术时间(53.8±7.9)min较对照组的(157.8±61.5)min明显缩短，因为介入手术避免了传统手术方式中剖腹及关腹操作，大大缩短了手术时间，同时手术中也能更快更精确地发现创伤部位，及早达到止血目的。对照组比试验组平均多输血约300mL。Mohr等[6]通过研究证实早期实施动脉栓塞技术可以减少输血量及并发症发生率，同时为其他部位外科手术创造条件。本试验组病例中有1例患者肝脾损伤同时骨盆骨折合并尿道断裂，笔者遵从损害控制技术原理，先行肝脾介入栓塞，栓塞成功止血后进行尿道会师手术，有效减少输血量同时为外科手术创造条件，患者预后良好。

对于介入栓塞适应证，Hagiwara等[7]认为实质性脏器损伤程度在Ⅲ、Ⅳ级，造影显示对比剂外溢是栓塞的指征，而对于Ⅳ或Ⅴ级肝损伤，需通过大量输血才能维持血压患者，应积极行剖腹探查，术中常发现这类患者多有肝后静脉或腔静脉损伤。此类患者如果行介入栓塞治疗，有时难以达到确切止血目的。结合笔者以往经验，对于合并腹部实质性脏器损伤的多发伤患者，介入栓塞指征归纳如下：根据美国创伤学会损伤诊断标准，Ⅲ级或Ⅳ级损伤，无空腔脏器及腹部大血管损伤，同时血流动力学稳定或经抗休克、扩容治疗后生命征稳定，行介入栓塞治疗是安全有效的；V级或合并大血管损伤，应及时行剖腹手术止血。对照组中有1例V级肝脏损伤，探查时发现有下腔静脉损伤，予以修补下腔静脉后止血彻底，患者痊愈，对于此类合并有大血管损伤，血流动力学不稳定患者，建议尽早行剖腹探查术。

介入栓塞技术是损害控制技术和微创技术在治疗严重多发伤中的有效结合。与传统剖腹手术相比，介入栓塞优点：(1)快捷安全，创伤小，并发症少，恢复快；(2)能最大限度保留器官的正常生理功能；(3)能为多发伤患者行外科手术治疗创造有利条件[8-9]。

综上所述，介入栓塞技术是治疗多发伤合并腹部实质性脏器损伤有效的止血措施，它是损害控制理论和微创技术在治疗多发伤中的有效结合，能提高多发伤患者救治率，降低病死率，减少并发症。同时需注意因多发伤易漏诊，术后要严密观察患者腹部体征，防止空腔脏器损伤漏诊情况。

参考文献：

[1] 王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20(1):1-3.

[2] 姚元章,张连阳.严重创伤的早期救治[J].中国实用外科杂志,2008,28(7):582-584.

[3] 郑胜利.损伤控制外科技术在急诊外科多发伤救治中的应用[J].医学理论与实践,2012,25(6):671-672.

[4] 马跃.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的应用[J].中华急诊医学杂志,2016,25(5):560-562.

[5] Kushimoto S,Arai M，Aiboshi J,et al．The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy[J].J Trauma，2001，51(1)：261-271．

[6] Mohr AM,Lavery RF，Barone A，et al．Angiograpllic emboliztion for liver injuries：low mortality，high morbidity[J].J Trauma,2003，55(6)：1077-1081.

[7] Hagiwara A,Yukiokt T,Otha S,et al.Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injuriy efficacy of transcatheter arterial embolization[J].AJR,1997,169(4):1151-1156.

[8] 黄大钡.脾动脉栓塞在急诊外伤性脾破裂治疗中的应用价值[J].创伤外科杂志,2011,13(6):504-506.

[9] 陈亮.超选择性动脉栓塞治疗肝脾损伤出血[J].医学影像学杂志,2005,15(3):217-219.