微创经皮钉结合椎体成形术治疗无神经症状中老年胸腰椎爆裂性骨折

于荣华，朱晓东，梁朝革，王 奕，陈豪杰

胸腰段爆裂性骨折是极不稳定的脊柱骨折，后路短节段椎弓根螺钉手术可提供脊柱稳定性、恢复椎体高度和椎管容积[1]。近年来研究发现伤椎前柱缺乏有效支撑会导致内固定失败及高度丢失[2]。而椎体成形术可以有效地填充椎体复位后空隙，很多学者尝试短节段椎弓根螺钉结合椎体强化术治疗胸腰椎爆裂性骨折，取得了良好的临床疗效[3-4]。Takami等[5]对于无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术也取得很好的效果。笔者采用微创经皮椎弓根螺钉结合椎体成形术治疗无神经症状中老年胸腰椎爆裂性骨折，对随访资料进行回顾性分析，探讨短期临床疗效。

临床资料

1一般资料

2014年1月—2016年9月在上海市同仁医院进行诊断治疗的中老年胸腰椎爆裂性骨折且符合手术条件的患者20例，其中男性7例，女性13例;年龄50～65岁，平均55.2岁。骨折部位：T113例，T128例，L17例，L22例。骨折类型： AO分型均为A3.1型。CT证实新鲜单节段胸腰椎爆裂性骨折，椎管占位率不超过30%。无脊髓及神经根损伤表现，美国骨髓损伤协会(ASIA)分级为E级。

纳入标准：(1)年龄50～65岁。(2)CT证实新鲜单节段胸腰椎爆裂性骨折，椎管有骨块占位且椎管占位率不超过30%。AO分型为A3.1型。(3)无脊髓及神经根损伤表现，ASIA分级为E级。(4)随访时间>1年。

排除标准：(1)多节段骨折及多发性骨折;(2)病理性骨折;(3)骨折合并强直性脊柱炎;(4)骨折合并椎间盘损伤。

2治疗方法

2.1术前准备 完善影像学资料，X线测量伤椎压缩率和Cobb角；CT测量椎管占位率。胸椎及腰椎MR明确是否单节段骨折。患者平卧位制动，护理指导，视觉模拟评分(VAS)。

2.2手术方法 所有患者均于受伤3d内手术，且由同一组医师完成手术。所用椎弓根螺钉系统为山东威高公司经皮椎弓根螺钉系统，椎体成形术采用史塞克公司聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。全麻后患者俯卧位于脊柱床上，行体位及手法按压复位，C型臂机透示明确椎体复位情况，并皮肤标记伤椎及上下椎体椎弓根外上缘进针点。消毒铺巾后，以标记点为中心行1.5cm切口，在C型臂机定位下将空心经皮椎弓根螺钉拧入椎体内，根据骨折部位对固定棒塑形，安放固定棒，拧紧螺帽，撑开复位固定。内固定安装完毕后，在C型臂机定位下行伤椎双侧椎弓根穿刺，注入PMMA骨水泥。

2.3术后处理 术后第1天腰部支具固定下床轻微活动。术后第2天，进行VAS评分，复查X线及CT测量伤椎压缩率、Cobb角及椎管内骨块复位情况。术后1周出院。门诊定期随访复查X线片及CT。

3统计指标

统计分析手术时间、出血量、住院时间、手术并发症。影像学计算Cobb角、椎管占位率：患者于术后2d，2、6、12个月复查X线片及CT对Cobb角、椎管占位率进行测量。通过VAS评分评估腰背部疼痛情况。

4统计学分析

结 果

1手术一般情况

手术时间平均(66.8±8.2)min，术中失血量(43.2±6.8)mL，住院时间平均8.6d，围手术期无切口感染、肺部感染、尿路感染等并发症。所有患者平均随访时间(22.4±3)个月，术前VAS 8分，术后2d 3分，术后1年2分。术后VAS评分较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2术后影像学情况

术后第2天常规X线及CT检查了解骨折复位情况及评估Cobb角及椎管占位率。本组病例术前平均Cobb角(17.6±9.6)°，术后2d (4.3±2.5)°，术后12个月(4.5±2.8)°。术前平均椎管占位率(25.2±3.6)%，术后2d (9.7±2.9)%，术后12个月(8.4±2.6)%。术后Cobb角及椎管占位率较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，无一例发生内固定物断裂、松动。无后凸Cobb 角丢失达5°以上者。见表1、图1。

表1 患者手术前后VAS及影像学测量结果比较

a b c d e f

图1 患者男性，62岁，T12骨折。a、b.术前X线片显示T12爆裂性骨折；c.CT提示椎管占位，占位率23%;d、e.术后第2天复位，椎体高度恢复，Cobb角4.6°;f.术后第2天CT复片显示椎管占位率恢复为9%

讨 论

1中老年患者胸腰段爆裂性骨折特点

胸腰段为胸椎生理后凸与腰椎生理前凸的衔接点，也是关节突关节面由胸椎的额状面向腰椎的矢状面转换点，应力集中，容易受到旋转力的破坏[6-7]。中老年胸腰椎爆裂性骨折患者女性常多于男性，Chen等[6]研究发现原因可能是50岁以上女性在绝经之后雌性激素水平下降，导致骨质疏松。本次研究病例中，男性18例，女性27例，与此观点相符。中老年患者损伤原因多为低能量损伤，AO分型多为A3.1，为不完全爆裂性骨折，部分椎体发生爆裂性骨折。在屈曲压缩状态下发生的此类骨折椎体后壁的骨片向后移位进入椎管[8]。此类骨折多无神经损伤，可采用体位复位，微创手术治疗方法。本组病例中患者骨折原因多为意外跌倒，分型均为A3.1型，无神经损伤，均采用微创手术治疗。

2微创经皮钉结合椎体成形术治疗中老年胸腰椎爆裂性骨折优点

胸腰椎爆裂性骨折传统手术方式是后路短节段椎弓跟螺钉内固定，对骨折三维复位和固定的理念在临床上广泛应用。但近年来发现单纯后路椎弓根螺钉手术会出现断钉、椎体高度丢失、脊柱后凸畸形再发等并发症[9-10]。通过研究发现短节段椎弓根螺钉撑开复位虽能恢复椎体高度，但存在椎体复位不良、复位后伤椎内“蛋壳”样改变，术后容易发生椎体高度丢失及内固定失败[11]。椎体成形术可以填充伤椎复位后椎体空腔，加强了椎体前中柱的连续性和完整性，增加椎体稳定性。但是单纯椎体成形术对于胸腰椎爆裂性骨折复位不满意，对于椎体高度恢复及椎管占位率改善欠佳。同时骨水泥不能被降解，硬度高，与松质骨的融合性差，导致椎体再骨折和邻近椎体骨折发生率增加[12]。许多学者通过伤椎椎体骨水泥结合短节段的椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折，发现这两种固定方式有力学互补支持作用，临床疗效良好，随访结果显示矫正度丢失较少，相邻椎体骨折发生率降低[13]。随着微创手术的发展，许多学者发现经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折不仅手术创伤小、恢复快，治疗效果与传统开放手术无明显区别[14-15]。同时胸腰椎爆裂性骨折是否需要伤椎融合也是一直受争议的话题，Chou等[16]经过长达10年以上的随访，发现胸腰椎爆裂性骨折后路短节段内固定手术，融合与非融合组在椎体高度、脊柱后凸角恢复方面无明显区别，同时非融合组在腰椎局部活动度明显好于融合组。故微创手术是治疗胸腰椎爆裂性骨折一个好的治疗方法。本组病例麻醉后先行闭合手法复位，在C型臂机透视下伤椎高度恢复满意后行上下节段行经皮椎弓根螺钉固定，双侧上棒后，维持伤椎复位高度及空腔，最后行双侧椎体成形术，穿刺针可紧贴连接棒外缘进入。经随访该组病例未发生椎弓跟螺钉断裂，无相邻椎体再骨折，术后Cobb角、椎管占位率、VAS评分较术前明显改善，复位骨块未发生再移位。术后1年随访未发生高度丢失，后凸畸形等改变。对术后18个月患者均行内固定取出术，短期随访发现内固定取出后伤椎无椎体高度丢失。

综上所述，采用经皮椎弓跟螺钉内固定结合椎体成形术对于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型可获得满意的早期复位效果、伤椎稳定性及强度，减少内固定失败、相邻椎体骨折及矫正角度丢失等并发症。其远期疗效及内固定取出后是否能有效防止椎间隙塌陷有待进一步研究证实。

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